胡鑫玲 张小如

2018年全球约1810万新发癌症病例,妇科恶性肿瘤约占5%,且发病率逐年上升[1-2]。妇科恶性肿瘤一经确诊,一般要接受手术、化疗和放疗等综合性治疗,不仅给患者带来疲乏、疼痛和睡眠等问题,更因为病变部位的特殊性,生育、性和泌尿等功能受损,往往产生焦虑、抑郁等心理问题,严重影响患者的生活质量和治疗依从性。正念减压疗法能有效减轻患者身心压力,改善生活质量,提高治疗依从性,在国内外得到广泛应用和发展。本研究简述正念干预的概念、内容及作用机制,介绍其在妇科恶性肿瘤患者身心方面的研究进展,指出正念干预的局限性,提出意见和建议,现报道如下。

1 正念干预概述

正念由卡巴金博士在借鉴佛教禅修技术的基础上发展而来,指通过有意地、非判断地注意当下而生起的觉知,之后根据正念的特点发展了正念减压疗法、正念认知疗法和辨证行为疗法等心理疗法[3-4]。正念的核心是培养患者开放、接纳和非评判的态度,使其从负性情绪或痛苦中解脱出来[5-6]。我国正念干预专家共识明确指出,正念可作为躯体疾病(癌症、银屑病、类风湿性关节炎、高血压等)的辅助治疗[7-8],能有效改善患者的疼痛、疲乏和负性情绪等问题[9-10]。

2 正念干预的内容

正念干预方式多样,以正念减压和正念认知行为疗法最为多见。正念减压疗法以卡巴金设计的课程最常用,包括正式和非正式练习,正式练习由具备心理咨询师资格的专业人员通过标准的指导语指导练习,并讨论解决练习中遇到的困难和问题,鼓励参与者相互交流分享练习体验,该练习每周1次,每次2.5～3 h,为期8周,其他时间参与者每天自行在家进行30～45 min的自主练习和5～15 min的非正式练习。正念认知行为疗法主要通过认知训练来减轻参与者的负性情绪,该方法为期8周,每周1次。近年来,该方法已得到广泛认可并应用到教育、临床和管理等领域。

3 正念干预的作用机制

正念干预能培养参与者的觉察和接纳能力,帮助个体感知当下的念头及情绪,并以开放、接纳、非评判的态度对待自身状态[11]。它通过反复感知,帮助参与者重新认识事物,阻滞了反刍思维,促进正性情绪的产生。Kvillemo等[12]研究发现,正念干预能减少参与者的反刍思维,提高宽容和自我调节能力,减少对外界刺激的反应,促进身心健康,建立积极的情绪及压力管理。长期正念参与者的脑结构、功能、神经、免疫系统均发生显著变化。Lu等[13-14]研究发现正念干预后,大脑右侧海马区、杏仁核和双边的前扣带皮层的灰质体积增加,双侧的后扣带皮层和左眶额皮层的灰质体积减少,正念练习能改变交感、副交感神经功能,使躯体内环境保持稳定[15]。这些均为正念干预改善个体的觉察力、注意力、记忆力和情绪调节能力提供依据。

4 正念干预在妇科恶性肿瘤患者中的应用效果

4.1 生理方面的作用

4.1.1 疲乏 疲乏是妇科恶性肿瘤患者最常见也是最严重的心理状态,其无论是在治疗中还是在治疗结束后数月甚至数年都具有极大的破坏性。正念减压疗法能有效缓解患者的疲乏状态[16]。苏勇云[17]对妇科恶性肿瘤患者研究发现,正念干预后患者疲乏得分明显下降,生理功能均有所改善。高儒等[18]以中国文化为背景对妇科恶性肿瘤患者进行为期8周的正念干预练习并随访6个月,发现观察组出院后1,3,6个月疲乏评分显著低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见,正念干预在一定程度上改善妇科恶性肿瘤患者的疲乏症状。正念减压疗法简单易学,费用低,作用显著,不影响患者的治疗。但我国对妇科恶性肿瘤患者的正念干预研究很少,干预不规范,尚需进一步研究。

4.1.2 睡眠 妇科恶性肿瘤患者睡眠障碍发生率高达75%[19],严重影响患者的生存质量。Schroder等[20]发现,正念对结肠癌患者的睡眠作用显著且持久。Anderson等[21]对丹麦336例乳腺癌患者进行正念干预研究显示,对患者睡眠质量的改善作用显著,但仅在短期内有效。Mohammed等[22]研究则表明正念干预对改善乳腺癌患者睡眠并无效果。目前正念对睡眠的研究主要集中在乳腺癌患者且研究结果一致性较差,对妇科恶性肿瘤患者睡眠的研究较少,尚需进一步证实。

4.1.3 疼痛 妇科恶性肿瘤患者因为体质和治疗等原因,疼痛的发生率较高,降低了治疗依从性和生存质量,不利于疾病康复。正念减压疗法对癌症患者疼痛有良好的治疗作用。Mohammed等[22-23]研究发现,正念干预可提高患者疼痛耐受性,减轻负性情绪。Rahmani等[24]于正念干预前、干预结束时、干预后3个月和6个月对患者的疼痛强度及负担进行评估,结果表明正念干预能显著改善患者的疼痛症状且效果持久。然而Lengacher等[23]对322例乳腺癌患者研究发现,正念干预对患者疼痛的影响并没有统计学差异。目前对妇科恶性肿瘤患者疼痛的正念干预研究较少且结果不一,今后尚需对该类患者做进一步研究。

4.2 心理方面的作用 妇科恶性肿瘤患者普遍存在不同程度的焦虑、抑郁等情绪问题。正念干预能改善患者的情绪状态,增加幸福感[25]。胡琳等[26]研究证实正念对改善妇科恶性肿瘤患者焦虑、抑郁情绪有显著的效果且可持续多年。Cramer等[27]系统评价后证实正念干预可缓解乳腺癌患者的焦虑、抑郁症状,提高生活质量,这与Huang等[28]meta分析的结论一致。心理弹性是个体应对创伤、逆境及其他重大应激源的能力,心理弹性越高,自我效能感越强,越会采取积极的应对方式应对困难,使患者的无助感、无望感明显下降。正念能直接增加参与者的积极情绪和情感,使个体的积极情绪状态在正念练习后得到显著提高[29]。妇科恶性肿瘤患者因为治疗易产生身心不适,加上病程长等原因,极易削弱其积极情绪,降低治疗依从性,不利于疾病康复。正念对其他癌症患者情绪的干预作用显著,今后可增加正念在该类患者中的研究。

5 小 结

正念减压疗法可有效改善患者情绪状态,减轻疼痛、疲乏症状,提高免疫功能及睡眠质量。但正念干预仍存在以下问题：(1)内容不规范。国内正念干预内容只是概括性应用卡巴金的干预方案,缺乏针对性,未来研究者可结合国内外研究成果及患者需求制定适合国内患者的正念干预内容。(2)研究对象范围狭窄。国外正念干预开始较早,已广泛应用于教育、医疗和管理等领域。我国主要集中于对乳腺癌和肺癌等患者的干预研究,对其他领域和其他疾病的研究较少。未来正念的研究可以拓展到教育、临床教学和培训等领域,以服务更多患者,提高医务人员情绪管理能力。(3)研究方法。正念研究以随机对照研究为主,缺乏纵向研究。研究对象纳入标准不严密,样本量普遍偏小,干预缺乏标准化操作流程和长期追踪。研究所用的评估工具以问卷和量表为主,较为单一,且缺乏对生理功能的评估工具。由于上述问题的存在正念研究结果差异性较大,未来应增加纵向研究,严格实验设计,增大样本量,尽量排除时间、个体、测量工具等干扰因素。另外社会支持能提高患者的干预依从性。未来可以尝试将患者家属一起纳入研究,充分利用网络技术,通过智能手机、网络等手段进行家庭干预,使正念减压疗法得到更好地发展和完善。正念干预作为一种新的心理干预方法,其操作便捷、费用低廉、适用范围广,既能弥补人员不足的问题,又能辅助改善患者的疾病状态,值得在临床推广应用。