王锡林，贾喜风，仝德勇

(中国人民解放军第970医院全军肿瘤无创中心，山东 烟台 264002)

近年来，随着肺癌患者基因研究和个体化治疗的发展，以表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI)为代表的靶向药物在具有突变靶点的肺癌治疗中取得了明显疗效，第1代EGFR-TKI(吉非替尼、厄洛替尼等)治疗的患者一般在6～10个月左右出现获得性耐药[1]，主要耐药分子机制是EGFR基因20号外显子T790M突变，其突变频率一般为49%～63%。T790M突变的肺癌患者一般采用第3代EGFR-TKI奥希替尼治疗，随着治疗时间延长，奥希替尼12个月左右也会出现耐药，耐药的原因是复杂的，现将其耐药机制和治疗策略总结如下。

1 肺癌患者EGFR基因20号外显子C797S点突变

研究[2]发现口服奥希替尼后耐药主要原因就是C797S发生点突变。C797S点突变破坏了奥希替尼与EGFR之间的共价键，导致奥希替尼耐药[3]。EGFR基因20号外显子C797S点突变后有以下几种情况：1)新的耐药靶点C797S与原先的T790M成反式排列，在不同的染色体上；2)新的耐药靶点C797S与原先的T790M成顺式排列，在同一染色体上；3)新的靶点C797S突变，而T790M突变消失；4)新的耐药靶点C797S突变后，出现L858R/T790M/C797S或C797S/T790M/del19三体突变的情况。Niederst等[4]通过体外实验研究发现，如果肿瘤细胞内出现新的耐药靶点C797S与原先的T790M成反式排列，肿瘤细胞对第3代EGFR-TKI联合第1代EGFR-TKI敏感；如果肿瘤细胞内新的耐药靶点C797S与原先的T790M成顺式排列，肿瘤细胞对任何EGFR-TKI单药或联合给药均耐药；如果肿瘤细胞内出现新的耐药靶点C797S，而T790M突变消失。肿瘤细胞对第3代EGFR-TKI耐药，但对第1代EGFR-TKI敏感。Chic等[5]发现1例78岁女性肺腺癌患者对奥希替尼耐药后，基因检测体内出现新的耐药靶点C797S，而T790M突变消失，再次给予口服吉非替尼后临床症状缓解。Arulananda等[6]发现1例对奥希替尼耐药的肺癌患者，通过血液游离肿瘤细胞DNA基因检测，新的耐药靶点C797S与原先的T790M成反式排列，给予联合口服吉非替尼和奥希替尼2周后，患者临床症状很快得到缓解，突变C797S的亚克隆水平快速下降。Wang等[7]报道了1例奥希替尼耐药后的患者，基因检测新的耐药靶点C797S与原先的T790M成反式排列，给予联合口服厄洛替尼和奥希替尼后，患者治疗有效，疾病无进展生存期达3个月，后因新的耐药靶点C797S与原先的T790M转化成顺式排列，联合治疗无效，患者出现疾病进展。Wang等[8]报道了第4代EGFR-TKI药物EA1045，是首个针对EGFR T790M及C797S突变的变构体抑制剂，体外研究证实其与西妥西单抗联合应用对L858R/T790M/C797S突变的Ba/F3细胞系及肿瘤移植小鼠有明显的肿瘤抑制作用。Ercan等[9]研究发现西妥昔单抗可干扰EGFR二聚化反应，对L858R/T790M/C797S三体突变的体外肿瘤细胞部分有效。Ohashi等[10]报道了2-甲基类磷酰胺可以抑制C797S/T790M/del19三体突变的肺癌细胞，其主要通过下调突变的肺癌细胞表面EGFR基因表达。Mancini等[11]通过动物实验研究发现，奥希替尼联合单克隆抗体三联体，如西妥昔单抗、曲妥珠单抗，可以持久克服奥希替尼耐药。考虑主要机制：一方面单克隆抗体破坏肺癌细胞EGFR、人表皮生长因子受体-2(human epidermal growthfactor receptor 2,HER-2)和HER-3受体，导致肿瘤细胞衰老；另一方面奥希替尼诱导肿瘤细胞凋亡，且2种机制有互补作用。Zhao等[12]报道了1例口服奥希替尼的肺腺癌患者，患者病情进展后通过血液循环肿瘤DNA二代测序发现L858R/T790M/原位-C797S三体突变，给予奥希替尼、贝伐珠单抗(抗血管生成药物)和布加替尼3种药物联合，患者的病情很快得到控制。

2 肺癌患者EGFR其他基因位点突变

EGFRL718V位点突变，形成L718V-L858R，可导致奥希替尼耐药，但对第2代EGFR-TKI药物阿法替尼敏感[13]。Yang等[14]通过对93例奥希替尼耐药的肺癌患者样本基因检测，EGFR基因L718和L792位点突变，可导致奥希替尼耐药。体外实验也证实了L792和L718位点突变，特别是L718Q位点突变，明显增加了奥希替尼的半数致死浓度。Fassunke等[15]通过研究体外细胞发现，奥希替尼耐药机制之一是肺癌肿瘤细胞T790M消失，EGFR G724S出现突变，给予阿法替尼治疗有效。Zhang等[16]报道了1例58岁20号外显子T790M突变不吸烟女性肺腺癌患者，给予口服奥希替尼治疗后病情进展，通过血液二代测序发现罕见的18外显子G724S突变，考虑奥希替尼耐药与其有关。Zheng等[17]发现新的EGFR位点G796D突变，可导致奥希替尼耐药。原因可能是G796D突变导致奥希替尼与C797共价结合的空间位阻。突变的D796残基的亲水侧链CH2COOH插入奥希替尼的多脂中心结构，或是将奥希替尼挤出目前的结合位置，或是将结合环扭曲影响铰链结合，从而影响奥希替尼与激酶区的紧密结合，产生耐药。

3 EGFR旁路活化耐药

3.1 MET基因扩增和突变、过表达研究[18]发现肺癌中间质表皮转化因子(Mesenchymal to epithelial transition factor，MET)基因异常有3种异常形式：1)MET 14外显子跳跃性突变，其多发生于非小细胞肺癌，以肺肉瘤样癌(检出率高达22%)和腺癌(3%～4%)多见；2)MET扩增在肺腺癌中发生率仅有1%，但在EGFR获得性耐药的肺癌患者有15%～20%可以检测到MET扩增，是TKI耐药的重要机制；3)MET蛋白过表达在肺腺癌中发生率高达65%，通常由其他驱动基因激活后引起，共同促进肿瘤生长。Martinez-Marti等[19]通过活检基因检测发现1例肺癌脑转移患者口服奥希替尼后出现MET基因扩增，将这种脑转移细胞注射到大鼠体内形成肿瘤，卡博替尼和阿法替尼联合应用可完全抑制大鼠体内的肿瘤生长。Giroux-Leprieur等[20]研究发现MET基因扩增后引起奥希替尼耐药，但奥希替尼联合克唑替尼可以抑制这种耐药机制。Ohashi等[10]研究发现一种高尔基体干扰物质2-甲基嗜碱性酰胺，可以下调肿瘤细胞的MET基因表达，抑制奥希替尼的耐药。

3.2 ALX基因上调ALX是一种络氨酸激酶受体，被证实在人肺癌PC-9细胞系中参与了奥希替尼耐药，在耐药的早期阶段，联合ALX抑制剂和奥希替尼可以阻止ALX基因的扩增和对奥希替尼药物的耐药[21]。Namba等[22]研究体外细胞时也发现AXL基因上调可能是奥希替尼耐药机制之一，且奥希替尼联合卡博替尼可以克服这种耐药。

3．3 K-ras基因扩增和突变Nakatani等[23]通过体外细胞研究发现K-ras基因扩增可导致奥希替尼耐药。Eberlein等[24]研究体外细胞时发现N-ras突变可导致奥希替尼耐药，但奥希替尼联合MEK抑制剂司美替尼在体外可阻止或延缓对奥希替尼耐药产生，在体内可导致对奥希替尼耐药的肿瘤缩小。Ramalingam等[25]对60例口服奥希替尼后出现病情进展的38例患者进行血液循环肿瘤DNA检测，结果检测出9例突变基因，1例为EGFR和K-ras基因扩增，1例为K-ras基因突变。

3.4 RET融合Piotrowska等[26]通过体外细胞研究发现CCDC6-RET融合是抵抗奥希替尼的机制之一，并且使用RET融合抑制剂BLU-667或卡博替尼能够克服这种抵抗。后又通过联合使用奥希替尼和RET融合抑制剂BLU-667治疗2例出现RET融合导致奥希替尼耐药的患者，临床病灶很快得到缓解，并且可以耐受，没有明显的不良反应。

3.5 HER-2扩增Planchard等[18]通过荧光原位杂交技术和比较基因组杂交技术检测到1例奥希替尼耐药的患者出现Her-2基因扩增，同时患者原有的T790M突变消失。

3.6 FGFR3-TACC3融合该类型比较罕见。Ou等[27]通过高通量基因检测17 319例临床肺癌患者样本，这些样本包括肿瘤组织样本或血液中循环的肿瘤DNA样本，17 319例临床肺癌患者中有14 170例腺癌患者，只检测出5例口服EGFR-TKI后出现FGFR3-TACC3融合，其中1例患者口服奥希替尼耐药后出现FGFR3-TACC3基因融合。

3.7 BRAF V600E基因突变Ho等[28]研究发现，1例肺癌患者口服奥希替尼后出现恶性胸腔积液进展，将胸腔积液中的转移肿瘤细胞进行收集和培养，再进行多基因检测，发现BRAF V600E基因突变，给予联合使用奥希替尼和BRAF V600E抑制剂(威罗非尼和达拉非尼)，肿瘤细胞生长受到抑制。

4 病理转化

非小细胞肺癌应用奥希替尼后转化为小细胞肺癌，Hirakawa等[29]报道了1例61岁女性肺腺癌IV期患者，右胸壁转移灶基因检测EGFR T790M突变，口服奥希替尼后，局部肿瘤获得部分缓解，但接近气管的右胸膜局部又出现新的转移灶，病理检测示小细胞肺癌，停用奥希替尼，给予2周期全身化疗(伊立替康+卡铂方案)，胸膜转移灶获得部分缓解。Li等[30]报道了1例EGFR的19号外显子缺失的中晚期肺腺癌女患者，口服厄洛替尼和全身化疗后病情进展，给予口服奥希替尼6个月后，出现肝脏转移，穿刺活检后病理转变为小细胞肺癌。

5 其他机制

部分肺腺癌患者口服奥希替尼后出现耐药的机制不明。Kibirova等[31]报道1例46岁女性晚期患者，右肺腺癌纵隔淋巴结、脑、肝、骨多发转移，血液中游离的循环肿瘤DNA T790M突变，口服奥希替尼后缓解，后出现纵隔肿大淋巴结增大进展，又行循环肿瘤DNA检测未见EGFR等基因突变，耐药机制不明，给予全身化疗4周期(紫杉醇+卡铂方案)，同时联合贝伐珠单抗和阿特珠单抗注射液，获得了部分缓解。Makimoto等[32]报道1例69岁不吸烟女性肺腺癌患者，右肺癌纵隔、左肺多发转移，右肺原发灶穿刺活检基因检测发现EGFR的19号外显子缺失和T790M突变，口服奥希替尼疾病得到缓解，2 a后左肺多发转移灶较前进展，给予单药多西他赛全身化疗联合贝发珠单抗，病情又得到控制。

总之，奥希替尼耐药的机制是多方面的，还有许多其他未知的耐药机制，这需要我们在今后的工作和研究中进一步探索，以便针对不同耐药机制寻找最佳的治疗策略。