杜颖

在公立医院运营中，医疗设备器械、医用耗材以及药品等采购环节的规范与否直接影响医疗成本与公共卫生安全。随着公立医院医疗体制改革的不断深入，公立医院规模快速扩张，高速发展的医院，就如同一辆在高速奔跑的跑车，严重滞后的内部控制管理就好比一个简陋的自行车刹车片，无法保证高速前进中的跑车遇到危险时能紧急、安全的制动。如果忽视了医院内部控制和监督机制的建设，将为医院发展埋下巨大隐患。本文通过不同角度分析公立医院采购存在的问题，并针对产生问题的原因，对如何完善公立医院的采购内部控制体系进行探讨。

一、公立医院采购内部控制存在问题

1.采购成本预算控制意识淡漠。部分公立医院采购预算编制不严谨，采购预算管理流于形式。编制年度采购计划和预算随意，没有执行严格的审批流程，采购预算细化不够，与实际执行偏差较大;执行预算不严，没有按照规定的预算调整审批程序进行调整预算，不利于预算的统筹，不利于医院资金使用安全有效控制;缺乏采购预算执行绩效考核机制，对预算执行没有进行评估与考核，未能有效控制采购成本。

2.采购内部管理机制无法满足医院成长速度。首先，公立医院采购内部控制制度未建立或不健全，缺乏科学性与可操作性，未能对采购内控制度的执行进行有效性跟踪评价，及时反馈结果并持续改进。其次，内部控制制度未有效执行是公立医院普遍存在的问题，出现问题不是因为没有制度，而是公立医院有制订相关制度却无法执行，或者制度的执行效果不佳，主要是制度本身制订得不合理，没有联系实际，制订的制度无法“落地”。或是原有制度已不适应新情况和新形势的发展，却没有及时修改和完善，从而导致执行部门无法执行;公立医院缺乏保障制度执行的机制，部分医院对内部控制执行情况既没有进行定期检查监督，又没有制订相应的奖惩措施，使内部控制制度成为摆在墙上的一纸空文，增加了医院内部舞弊风险。再其次，制订采购内部控制制度缺乏系统性和前瞻性。很多医院的内部控制制度都是在医院的业务活动中逐步建立和完善起来，通常是发现医院业务活动中出现了问题，为解决问题而相应地制订制度和规范流程解决。比如今天发现接待费高了，就制定一个接待费管理办法来控制，隔几天发现办公用品浪费严重，就拟定出办公用品采购与使用办法来规范。这种“解决问题式”的制度往往只能防范已发生过的风险，而对将来出现的风险则考虑不足。有的医院还有不同部门根据自身需要制订制度现象。这样的内部控制体系在实际应用上，缺乏系统性和前瞻性，没有科学合理的分类，甚至在内部控制体系内不同制度之间存在矛盾或重复的现象。最后，各采购部门的职责权限及采购流程不明确。部分医院采购业务控制不到位，采购流程内部控制未针对风险点进行细化，招标采购管理上缺乏统一的指导和规范，招标采购制度不健全，设备物资采购的前期论证、过程监控和后期验收制度执行不到位等。

3.未建立医院采购价格监督机制。公立医院每年使用的药品和卫生材料占整个业务支出约50%以上，另外办公和专用设备及其维修维护采购每年少则几千万元，多则亿元，占医院支出的5%以上。医院每年的药品、耗材、设备、维保等采购不仅金额大，且存在不少问题，医院低值易耗、科研临床试剂等采购品种多、采购频繁、采购价格信息不透明等问题，出现采购价格存在随意拉低或拉高现象，以及物资采购价格被少数人所操控的情况，如何科学确定采购的价格是公立医院采购资金得到有效利用、医院运营成本得以合理控制的重要环节。采购价格监督机制缺位将加大公立医院的运营成本。

4.采购全流程监督机制缺失。从近年媒体披露的公立医院采购舞弊手法基本都是围绕采购人员利用手中的资源与权力与外部供应商勾结，以各种理由、借口不公平地淘汰其他供应商，将与其有勾结的供应商“做成”最后唯一的选择，从中收取回扣。独立监督机制缺失，对采购活动的全过程监管力度不足，无法发挥各部门内部控制作用，使得采购部门的权利游走在制度笼子之外，缺少内控体系的监管，可能滋生腐败，导致串通舞弊绕过内部控制。

二、建立及完善公立医院内部控制的建议

公立医院应该根据现代医院管理建设的要求，加强内部控制的建设，使医院持续良性发展。具体措施可从以下方面入手。

1.完善医院内部治理结构。内部控制是公立医院用于防范在医院运营活动中出现经济活动风险的管理工具，医院管理层的内部控制意识，对医院内部控制体系约束的建立和有效性起重要作用，特别是对于内部控制的风险防控方面。强化医院管理层的内控意识，提升关键岗位人员素质。营造医院重视、全员部署的内部控制执行文化。

2.建设全面预算管理与全成本控制体系。医院应建立健全全面预算管理与成本制度，在整个医院运营过程中贯穿预算管理与成本控制的思想。建立健全成本核算、全面预算管理的激励机制，调动医院全员参与预算管理和成本控制的积极性，以确保医院战略的落实，降低医院运营风险，提升医院管理效率与运营效益。建立公立医院预算管理的内部控制制度，医院结合自身特点，规范预算管理中各部门岗位的职责与业务流程，从制度层面防范预算管理出现的风险。

3.建设公立医院内部控制体系。一是医院应建立健全内部控制的组织架构，设立内部控制管理工作领导小组，负责建立、实施医院内部控制体系;下设内部控制工作小组，为内部控制管理工作的常设机构，医院各相关职能部門派专人参与，负责医院内部控制工作的组织协调和日常事务性等工作;内部审计部门及纪委负责监督落实。医院还应制订相应的制度及流程，对内部控制管理工作进行规范化管理。

二是建立健全采购管理及内部控制体系。一是建立健全公立医院的采购内部控制制度。建立健全采购内部控制制度是提高医院采购管理内部控制管理的基础。公立医院通过建立健全内部控制制度来规范整个采购流程以及标准，使医院的采购活动工作能够有序、规范地开展，通过定期对制度运行情况进行考核评估，持续改进，进而有效防范医院经营风险，降低医院的运营成本。

三是建立采购岗位责任制。根据采购活动中内部控制风险控制点合理设置相关采购的岗位并定期轮岗，明确各岗位的职责、权限，保证采购环节中不相容岗位职务的分离，并加强对采购活动的制约和监督，使采购得到全程有效的控制。

四是建立医院采购管理制度。医院成立专门负责采购工作的部门——招标采购管理委员会及采购监督委员会，管理委员会负责组织实施全院的招标采购工作，明确管理委员会成员和监督委员会成员的职责和权限，并且对采购的招标方式和监控流程做出相应的规定，加强对采购招投标工作的管理和监督，确保医院是采购招标活动合规有效。

五是利用信息化技术手段，搭建医院采购信息化平台，加强采购的内部控制管理。完善供应商管理、特别加强供应商选择、采购合同管理等采购關键环节的管理，利用信息化系统的支出分析功能，定期分析历史采购支出数据、供应商销售份额、采购价格趋势等，实现资源共享，协助采购决策，从而达到加强采购控制、降低医院成本的目的。

六是设置独立的监督稽查部门开展医院内部采购审计，在业务流程的关键环节进行抽样测试或穿行测试，必要时开展供应商二次询价工作，对供应商选择结果与采购价格的合理性进行验证。同时，还可在一定范围内和不影响保密性的情况下，将采购价格在医院内部进行公示，接受医院其他员工的监督。

4.发挥内部监督职能保障医院采购内部控制有效实施。第一，作为公立医院履行内部监督职责的职能部门——内部审计、纪检监察部门，应参与医院采购及采购内部控制制度和流程的制定，对采购活动涉及的各个环节实施全程监督管理，切实发挥其内部监督的职能作用。

第二，加强内部审计机构的建设，充分发挥内部审计的监督职能。内部审计在公立医院内部控制体系中占据着重要的地位，内部审计的建设亦是公立医院现代医院管理建设的重要内容，在采购内部控制管理中起着不可替代的作用。内部审计机构更要充分发挥专有的职责，在保障其独立的基础上，加强公立医院经营各方面的监督和检查，提高医院内部监督水平。

第三，明确采购部门和人员的管理职责，增强其内部控制意识;建立问责制度，实施绩效考核制度，以此提升采购管理内部控制的有效性。

第四，借助医院信息化管理平台，充分运用医院的网络信息系统对日常运营进行全流程实时监控，建立医院内部控制体系的监督机制。

第五，引入第三方中介机构进行医院外部监督，定期聘请会计师事务所对医院进行年度审计，并对医院内控制度情况做出专业的评估，提出整改方案。

第六，制定医院内部审计相关制度及不断完善，使医院内审工作有章可循、有规可依。

（作者单位：广东省肇庆市第一人民医院）