梁慧

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对于医院医疗水平的要求也越来越高。为了保证实际的医疗质量和安全，需要对医院的日常工作进行严格地管理和监督。等级医院评审就是主要针对医院的工作情况进行评估和审查，目的是为了提高医院的医疗质量、保障医疗安全、不断促进医院的建设与发展。其中，评审的内容涉及医疗服务水平、患者安全、护理质量、管理水平和医院公益性等方面。医院等级评审是督促和监管医院自我改进和提升的重要途径，而在评审过程中，也促使医院的病案管理不断加强自身系统的优化，使病案管理的水平显著提升，进而在等级医院评审中获得理想的结果。

一、等级医院评审的目的和意义

等级医院评审主要是针对医院的医疗质量以及医疗安全的审查，在实际的评审过程中可以促进医院改进自身缺点、提升管理能力、维护公众信誉度和信任感，促进医院整体水平的提升。一个医院医疗水平的高低取决于医院的管理水平和全体职工职业素养的高低，同时也影响着医院整体的发展与进步。医疗服务质量的高低、医院卫生环境的好坏以及日常工作的各项内容都要经过监督和审查，以此来保障医院的医疗质量。

二、病案管理的内涵和地位

病案是患者在医院留下的有关于疾病的检查和诊断、治疗及护理等各方面情况的记录。目前众多医院已经在积极推动病案管理的信息化发展，从临床科室到后勤部门皆采用信息化的管理手段，同时也推进了无纸化办公的进程。病案作为一种原始医疗文档，不仅具有法律效力，而且在医院管理、司法鉴定、卫生统计和等级医院的评审中发挥着举足轻重的作用，病案质量的高低还直接影响着医疗质量和医疗安全，影响着医护人员以及患者合法权益的维护。因此，各医院需要加强对于提高病案管理水平的重视程度，这不仅有利于提高医护人员的相关工作能力，还可以强化等级医院评审的基础平台。

三、病案管理和等级医院评审的相互作用

1.病案管理在等级医院评审中的作用。等级医院的评审需要病案管理部门提供相关的指标和数据，根据病案不同阶段的资料信息对医院进行综合性评价。如出院者中每住院人次的费用、麻醉记录单的规范性、重症医学治疗的检测指标以及特殊治疗患者对于病历的知情权、选择权等是否得到尊重和保障。对于医疗质量管理指标的评审，也需要通过对住院病案管理系统的查询获取原始数据后进行统计分析，如年住院患者的入院和出院人数、一定时间内危重患者的抢救人数和死亡人数及相关比例、新生儿患者的住院死亡率、院内感染发病率等数据的统计分析。对于危重抢救和死亡病案等的审查有助于反映各科室对于相关医疗制度的落实和实施，不断促进医院医疗水平和医疗安全的进步与提升。同时，病案也是医疗质量的另一种体现方式，医护人员的治疗水平、职业素养和医院的相关管理水平都能够在病案中得到清晰展现。然而当前的病案还存在着书写内容千篇一律、记录过于简化、应付了事等问题，而通过医院评审能够推进病案检查制度的落实。通过对于病案的检查，能够随时发现医护人员在工作过程中出现的问题并及时找出解决方法，能够有效地避免工作中表面化和形式化的现象，提高医护人员的专业素养，加强医院的等级评审情况。通过查看会诊单还可以检查会诊记录的书写是否认真，会诊意见是否恰当，患者通过会诊是否得到了相应的处理和帮助，以及会诊后的病情变化跟踪等方面的情况，有助于促进相关管理工作的落实与实施，强化医护人员的责任意识和服务质量。由此可见，病案管理水平直接影响着医院的等级评审结果，在医院的发展过程中起到十分重要的作用。

2.等级医院评审对于病案管理的促进作用。病案管理人员职业素养的高低直接影响着病案管理的水平，而医院评审能够有效提高相关管理人员的职业素养，督促其不断进行自我提升和优化。当前我国医院中的许多病案管理人员都不具备足够的职业素养，缺乏胜任岗位的能力和专业性，针对这样的现状，医院评审可以促使醫院提升对于病案管理人员专业素养的重视程度，加强相关的培训教育，不断提高病案管理人员的专业能力，还能促进对应系统的完善与更新。同时，医院评审可以促进医院设立相对应的管理和奖惩机制，促使职工自主提升专业技能，以保证病案管理工作的顺利进行。其次医院评审还能促进病案管理制度的规范和体系的优化。高质量的病案管理工作需要以健全的管理制度作为背后的保障。根据医院评审的等级和相关情况，各医院需要建立各项制度以完善和规范病案管理制度。由于等级不同，相对应的要求也会有差别，医院需要从实际情况出发，制定符合自身发展的制度和体系，不断提高相关的管理水平，以符合评审标准。同时，病案管理制度的规范化还有助于岗位职责的明确划分，使相关工作人员明确自身的职责，认真负责地完成好本职工作。医院评审还能促进病案管理的分类与归档，提高管理工作的实效性。在病案管理的工作中，分类和归档是一项重要且复杂的工作，只有进行科学有效整理才能使病案的查询变得方便快捷，医院评审可以在这个方面起到很好的督促作用。医院需要根据评审等级进行相应的分类和归档，除了要对纸质病案进行整理之外，对应的电子文档也需要进行统一管理。此外，医院评审还能够促进病案管理人员管理意识的提高，帮助其树立正确的思想观念，进而提高病案管理的综合水平，这样不仅可以加强病案管理的安全性和可靠性，减少病案遗失损坏的情况，还能防止患者的隐私被泄漏，造成不必要的损失。

四、促进病案管理规范化的措施

为了达到医院评审的标准和要求，健全病案管理的制度建设是医院工作必不可少的一部分，完善相关的规章制度，为病案管理的规范化发展提供法律保障，促进病案管理工作更加科学有效地进行。病案室要严格按照卫生部颁发的《医院管理条例》、《医院病历管理条例》等条例制定相关的管理制度，细化岗位职责，明确操作流程和奖惩措施，让病案管理人员的工作有章可循。

1.完善病案流通制度。随着社会的信息化程度不断加深，病案的使用率也随之提高，除了要在日常的书写过程中加强病案质量的优化与提升，更要从根本上保证病案的流通安全和保存完整度。因此，对于病案的流通和管理应该更加严谨和精细，病案管理人员需要严格按照相关的流通制度进行执行工作，对病案的动态保持全面的掌握，还要定期做整理和清查，仔细做好记录，以便于后续的查阅和使用。在进行病案查阅的过程中，要严格做到原始病案不出病案室，且在查阅前要按照要求填写申请单，保证出现问题时有据可查。当患者需要使用病案时，应该提供有效证件及相关委托书等，工作人员才可为其提供服务，并且要注意核查确认无误后才可归档。

2.严格遵循出院病历归档的管理制度。医院要严格执行《医院出院病历归档管理办法》，以确保信息录入的及时性以及数据的及时上报。同时，为了确保出院病历能够安全交接，要十分注意交接过程中所有环节的严谨性，必须具备移交双方的签字，病案管理员在审核过程中需要认真核对，做好记录和原始单据的保存工作。为了提高病案归档的质量和效率，病案室工作人员要对相关的法律规定有全面深入的了解，按照要求严格执行，提高自身的专业素养。

3.提高病历的书写质量。作为医疗活动信息的载体，病案不仅是医、教、研的第一手资料，还是医院医疗水平、管理能力的最直接证明;在发生医疗纠纷的时候，病案可以作为判定法律责任的重要依据;在医疗保险方面，病案又在医疗付费评判过程中起到无法代替的凭据作用。因此，病案的内在质量可以展现出一个医院综合水平的高低。要想有效地提高病案的内在质量，需要从岗前培训、定期组织学习教育、辅助工具的应用以及相关奖惩制度四个方面来进行。岗前培训是确保新进医生相关能力的重要方式，每人应由专业人员进行培训和考核，只有通过考核后才能授予其操作权限。医院还应该定期组织医护人员对于相关法律条文的学习活动，增强法律意识，养成良好的病历书写习惯，端正自身态度。同时，借助计算机等辅助软件进行病历的书写能够有效地对病历书写进行格式化的规定，督促医生及时认真地完成病历书写工作。为保证上述工作的顺利进行，要辅以一定的奖惩措施作为保障，对于病历进行不定期的抽查，将不合格病历进行点评及公示，不能及时改正和端正态度者要将惩罚措施和奖金挂钩，以达到警示作用。

五、结束语

等级医院评审不仅是对医院医疗水平和医疗安全工作的全面审查，也是通过外力形式促进医院不断发展向前的重要手段。通过评审可以让人民群众形成清晰的认知以及对于医院的信任感，同时使医院整体水平得到全面的提升，以满足社会和患者的需求以及合法利益的保障。病案管理工作在医院日常工作过程中的重要性也从医院评审中得以体现，两者相互促进、相辅相成，最终目的都是为了促进整个社会的医疗水平的提升，增强为社会服务的能力。

（作者单位：浙江省立同德医院）