周林 刘二勇

中国是全球结核病高负担国家之一，结核病患者总数及耐药结核病患者总数均居全球第二位，结核病防治任务重。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2017年11月9日颁布了《WS 288-2017 肺结核诊断》(以下简称“新标准”)[1]；中华人民共和国国家卫生健康委员会2020年4月2日颁布了《中国结核病预防控制工作技术规范(2020版)》(以下简称“新规范”)[2]。全面认真落实“新标准”及“新规范”技术要求，将极大提升我国结核病防治工作质量。

一、早诊断、规范治疗是结核病防治最有力的措施

结核病的防治措施主要包括三方面：(1)保护易感人群预防结核感染，目前主要通过对新生儿卡介苗预防接种来实现；(2)预防潜伏性结核感染(latent tuberculosis infection，LTBI)者发病，目前主要措施是对发病高危人群行预防性抗结核药品治疗；(3)早发现、规范治疗肺结核患者，预防结核病传播。上述3项措施中，卡介苗接种可以降低血行播散性肺结核及结核性脑膜炎发病风险，对结核感染及发病的预防作用有限[3]；行预防性抗结核药品治疗可以降低LTBI者发展为活动性肺结核的发病率，但保护期仅3～5年[4]; 活动性肺结核是结核病播散的主要传染源，研究发现 1例传染源平均可传染15名健康人，传染主要发生在未被发现及治疗之前，患者诊断后接受抗结核药品治疗2周左右，其传染性就可显著降低[3]。上述3项措施中，早发现、规范治疗肺结核患者是结核病防治最有力的措施，这也是传染病防治中常提及的一句话：治疗是最好的预防，因为其可以消除传染源。

二、重视病原学检查，落实结核病患者早期诊断

诊断延误，是患者不能早期诊断的主要原因。诊断延误原因主要包括两方面：患者因各种原因未及时就诊，如经济困难等；医务人员诊断能力不足导致诊断延误。许多研究发现，医务人员能力不足是患者诊断延误的主要因素[5-6]。“新标准”将肺结核分为：疑似患者、临床诊断患者、确诊患者。痰标本或肺泡灌洗液标本行涂片显微镜检查、结核分枝杆菌分离培养检查、结核分枝杆菌核酸检查阳性为确诊患者。肺结核为呼吸道传染病，其临床症状、胸部影像学改变与许多呼吸系统疾病不易鉴别；病原学检查确诊是最准确，也是最简单的诊断方式。世界卫生组织[7]《2019年全球结核病报告》评估，2000年以来全球病原学阳性肺结核患者占比约60%；我国结核病监测数据显示2018年为37.4%，2019年为47.9%[8]，与全球平均水平还有较大差距。对“新标准”实施质量的专题调查发现，96.0%评估现场可以开展结核分枝杆菌分离培养，60.0%现场能开展结核分枝杆菌分子生物学检查，但评估现场痰标本不合格率达40.0%[9]。文献报道，高质量痰标本涂片显微镜检查阳性率可达62%，不合格痰标本(唾液)阳性率仅1%[10]。重视结核病病原学检查，提高患者送检痰标本的质量，是实现肺结核患者早发现、精准诊断的关键。

三、遵照“新标准”及“新规范”中病原学阴性肺结核诊断质量控制的要求开展工作

肺结核基本病变包括渗出、增生、干酪样坏死、空洞、纤维化和钙化等类型。渗出、干酪样坏死、空洞病变含结核分枝杆菌多，痰标本病原学阳性检出率相对较高；纤维化、钙化病变组织含菌量少，痰标本病原学阳性检出率相对较低[11-12]。尽管我们强调重视病原学检测，提高登记肺结核患者病原学阳性率，但病原学阴性肺结核是无法回避、客观存在的患者，是临床诊断工作的一大难点。调查发现，病原学阴性肺结核诊断主要依据胸部影像学检查[9]。胸部影像学诊断的正确率与医生的临床经验密切相关，不典型病变误诊率更高[13]。要提高病原学阴性肺结核诊断质量，需严格执行“新标准”中肺结核临床诊断患者必须具备的诊断依据，遵照“新规范”中病原学阴性肺结核诊断质量控制要求开展工作，每个县建立病原学阴性肺结核诊断小组，病原学阴性肺结核需经诊断小组讨论后定诊。

四、正确使用抗结核药品行抗结核治疗，降低耐药风险

行抗结核药品治疗必须遵从早期、联合、适量、规律、全程原则。非耐药肺结核患者强化期需要使用4种抗结核药品，继续期需要使用2种抗结核药品。联合、足量、足疗程治疗，90%以上患者可以治愈。不联合、不足量、不全程用药，患者很易发生耐药[14]。2019年全国结核病监测信息系统显示，耐多药结核病治愈率为29.4%。抗结核药品固定剂量复合制剂(fixed-dose combination formulations，FDC)是将2种及以上抗结核药品按一定的剂量配方制成的一种复合制剂。从1994年开始，世界卫生组织和国际防痨肺部疾病委员会[15]就推荐使用FDC作为治疗结核病的药品。大量实践证明，使用FDC治疗结核病患者，可以促使患者联合、足量、规范服药，提高患者治疗的依从性，减少由于用药处方不合理和服药剂量不当所导致的耐药性[16-17]。《全国结核病防治规划(2011—2015)》将“全国以县(市)为单位FDC使用覆盖率达到100%的指标”，作为结核病防治目标的十大指标之一；所以，非耐药结核病患者抗结核治疗用药应首选FDC。

五、小结

结核病患者个体化诊疗方案是经过有经验的临床医生及其专家组，为满足临床特殊结核病及并发其他疾病患者而制定的，不是所有医生均具备制定个体化诊疗方案的能力。照搬、盲从使用他人的个体化诊疗方案是极不合理的，对患者的诊断治疗有害无益。“新标准”及“新规范”推荐的结核病诊断标准及治疗方案，是对国内外成熟的诊断及治疗经验进行总结、充分论证而制定，适用于临床绝大多数患者。要实现患者精准诊断、规范治疗，在临床工作中应严格执行“新标准”及“新规范”的各项要求。