张蕴超，尹世强，贾英杰，马 薇，宋博群

（1.天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300381；2.国药控股天津有限公司，天津 300040；3.天津中医药大学，天津 301617）

甲状腺癌近几年在全球发病率有明显上升趋势，新发病率列恶性肿瘤首位，2012 年北京市甲状腺癌发病率比上十年增长了393.42%，年平均增长16.92%。发病年龄方面，女性在45 岁左右达到高峰，男性则简单地随着年龄增长逐渐升高[1-2]。甲状腺癌首选手术切除，因其对放化疗不甚敏感，故术后一般选择131I 放射治疗、口服左甲状腺素片内分泌抑制治疗。但内分泌抑制治疗后引起的不良反应、免疫功能下降以及术后出现颈部瘢痕等一系列临床常见症状让患者倍受痛苦[3]。为此，天津中医药大学第一附属医院肿瘤科自2017 年对甲状腺癌患者术后采用中药消岩汤治疗，在稳定病灶和改善患者生存质量方面显示了较好的优势，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年8 月—2018 年8 月在本院门诊住院就诊的甲状腺癌手术患者62 例，将患者按照随机数字分为治疗组与对照组，男17 例，女45 例，年龄35～74 岁。全部病例均由组织学或病理学检查确诊，其中乳头状癌34 例，滤泡癌28 例。两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，无统计学差异，组间具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照美国甲状腺学会（ATA）2015 版《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[4]与国内2012 版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[5]，术后病理组织学确诊为甲状腺癌患者。

1.2.2 中医诊断标准 参照《现代中医临床内分泌病学》[6]《中药新药临床研究指导原则》[7]以及《中医临床诊疗术语国家标准（证候部分）》[8]结合临床经验，入选患者为气虚毒瘀型。主症：神疲乏力，少气懒言，手术疤痕，手术切口疼痛不适，颈部有压迫感，舌淡暗，苔白腻或黄腻，脉沉弦或细。次症：头晕目眩，心慌胸闷，手足麻木，肢体困倦。

1.2.3 纳入标准 符合中西医诊断标准者；签署相关知情同意书，自愿加入该研究者；依从性好者；无严重心肝肾、精神病及造血系统等原发病；卡氏评分≥70 分。

1.2.4 排除标准 年龄＜18 且＞75 岁；妊娠及哺乳期妇女；合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者合并有其他肿瘤者；接受其他中药、糖皮质激素及其他免疫抑制剂治疗者以及近3 月内参加其他药物临床试验者。

1.2.5 剔除标准 不符合纳入标准；未按规定用药者；观察期不满一半疗程无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；出现严重的不良反应者；对本药过敏者；患者对本药不能耐受；受试者依从性差、自行退出者。

1.3 治疗方法 对照组口服优甲乐（商品名：左甲状腺素钠片，德国默克公司，国药准字H20140052，产品规格：50 μg/片）治疗，根据患者甲状腺功能调整剂量。治疗组在对照组治疗的基础上配合中药汤剂消岩汤：生黄芪30 g，太子参15 g，郁金10 g，姜黄10 g，夏枯草15 g，生牡蛎30 g，白花蛇舌草15 g，蜂房15 g。中药用传统水煎煮方法，口服，每日1 剂，早晚2 次，疗程为3 个月。

1.4 观察指标 观察两组治疗前后甲状腺癌患者免疫功能（T 淋巴细胞亚群水平）、血清促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白（TG）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）等甲状腺功能指标；神疲乏力、少气懒言、手术疤痕、手术切口疼痛不适、颈部有压迫感、头晕目眩、心慌胸闷、手足麻木、肢体困倦、舌淡暗、苔白腻或黄腻、脉沉弦或细，分别记录治疗前及治疗后的症状评分，复发情况及血常规、肝肾功能等不良反应。

1.5 中医证候分级标准及疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[7]计分，重度症状者计3 分，中度症状者计2 分，轻度症状者计1 分，无任何症状者计0 分。根据单项症状评分的总积分，依据其治疗前后积分值的变化情况评定证候疗效，凡积分值下降≥2/3 为显著改善，≥1/3 但＜2/3 为部分改善，＜1/3 为无改善。

1.6 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以（）表示，若呈正态分布治疗前后比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t 检验，若为偏态分布采用秩和检验进行比较；计数资料用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医症状改善情况 两组病例治疗前中医单项症状评分分布，无统计学差异（P＞0.05）。与同组治疗前比较，治疗组神疲乏力、少气懒言、手术疤痕、手术切口疼痛不适、颈部有压迫感、头晕目眩、心慌胸闷、手足麻木、肢体困倦临床症状均有显著改善（P＜0.01）；对照组神疲乏力、少气懒言、手术疤痕、手术切口疼痛不适、颈部有压迫感、头晕目眩、心慌胸闷、手足麻木、肢体困倦临床症状有水平改善，但无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，治疗组神疲乏力、少气懒言、手术疤痕、手术切口疼痛不适、心慌胸闷、手足麻木、肢体困倦临床症状均显著优于对照组（P＜0.01），见表2。

2.2 两组患者治疗前后甲状腺功能比较 组内比较，治疗组FT3 水平较前增高，具有统计学意义（P＜0.05），FT4 水平有升高，但不具有统计学意义（P＞0.05），TSH、TG 水平显著降低，具有统计学意义（P＜0.01）；对照组FT3、FT4 水平改变，但无统计学意义（P＞0.05），TSH、TG 水平改变，不具有统计学意义（P＞0.05）。组间比较，FT3、FT4 升高水平均优于对照组，但无统计学意义（P＞0.05）；TSH、TG 降低水平明显优于对照组（P＜0.01），见表3。

表2 两组患者治疗前后中医证候改善情况比较（s）Tab.2 Comparison of TCM syndrome improvement before and after treatment in two groups of patients（x±s） 分

表2 两组患者治疗前后中医证候改善情况比较（s）Tab.2 Comparison of TCM syndrome improvement before and after treatment in two groups of patients（x±s） 分

注：与本组治疗前比较，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，##P＜0.01。

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2.3 两组患者各淋巴细胞亚群水平比较 两组患者在治疗前各淋巴细胞亚群指标比较不存在统计学差异（P＞0.05），具有可比性。组内比较显示，治疗组患者治疗后总T 细胞（CD3+）较治疗前高，差异具有统计学意义（P＜0.05），其他淋巴细胞亚群指标前后不存在统计学差异。对照组患者治疗后较治疗前无明显变化，不具有统计学差异（P＞0.05）。组间比较显示，治疗后治疗组总T 细胞升高水平明显优于对照组，具有统计学差异（P＜0.01）；两组患者治疗后T辅助/诱导淋巴细胞（CD3+/CD4+）、T 抑制/毒性淋巴细胞（CD3+/CD8+）、B 淋巴细胞（CD3-/CD19+）、NK 淋巴细胞（CD3-/CD16+56+）水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 两组患者治疗前后甲状腺功能比较（x±s）Tab.3 Comparison of thyroid function before and after treatment in two groups of patients（x±s）

3 讨论

中医学将本病归属于“瘿瘤”“石瘿”范畴。宋代陈无择《三因极—病证方论》记载：“坚硬不可移者名石瘿，皮色不变者即为柔瘿，静脉露著者名筋瘿，赤脉交络者名曰血瘿，随忧愁消长者名气瘿。”本病病机主要源自“气”“痰”“瘀”“毒”四者搏结于颈前两侧，其中气郁为首。肝木失于疏泄，气机郁滞，乘伐脾土，脾失健运，水湿无以得运，湿聚成痰，流窜于全身各处，阻塞脉络，血行不利，瘀滞脉络，乃生瘀血。痰瘀互结日久，酿生毒邪，久耗机体气血津液，损伤脏腑精气，导致正气亏虚，邪气久恋不去。窜于颈前两侧，可见肿胀有形之物。甲状腺癌术后，癌瘤虽被去除，但术后正气受损，津液亏虚，脏腑机能减退，机体处于气血亏损状态，患者表现出神疲乏力，头晕目眩，心慌胸闷，少气懒言，手足麻木的症状。术后正气亏损，机能尚未恢复，“气”“痰”“瘀”互结窜于颈部阻塞脉络，经脉不利，故可见手术疤痕，手术切口疼痛不适，颈部有压迫感之象。脾主四肢，痰湿困脾，故肢体困倦。气郁、痰瘀日久，又因术后外源性的“药毒”及“放射性热毒”互结愈盛，终致气虚毒瘀之象[9-11]。本院贾英杰教授认为“虚”“毒”“瘀”贯穿于肿瘤病程的始末，三者相互交织影响，“正气内虚，毒瘀并存”是肿瘤病机的关键所在，同时手术创伤为外因又加重了病情[12-13]。肿瘤患者证候虚实错杂，往往多个证型并见。故贾教授以“扶正固本，解毒祛瘀”为大法，辨证施治。同时根据标本缓急、权衡正邪、急则治标的原则采用“活血化瘀，清热解毒”为主，配合行气药物，调节全身气机，临床可见较好疗效。

3.1 针对术后特点，重用黄芪，快速有效改善临床症状 《黄帝内经》评热病论篇第三十三中云：“邪之所凑，其气必虚。”甲状腺癌手术常常造成患者气血的大量耗伤，气不固表，卫外不固，而出现神疲乏力、少气懒言、多汗、动则汗出等气虚证，“津血同源”，导致患者津液匮乏，出现咽喉嘶哑、潮热汗出、口干舌燥、大便干、舌光红无苔等阴虚证[14]。黄挺教授认为甲状腺癌术后，癌毒虽已去，但其正气亏损大半，气血津液受损，机体处于一种阴阳失衡的状态，因虚致实，故可见虚的基础上夹有痰、瘀、毒等[9]。消岩汤能针对甲状腺癌术后出现严重的气阴两亏症状，重用黄芪以益气养阴顾其根本为主，辅以解毒祛瘀治其标，快速提高患者机体免疫功能，缓解其临床症状，改善患者生活质量。

表4 两组患者各淋巴细胞亚群水平比较（x±s）Tabl.4 Comparison of lymphocyte subsets in two groups of patients（x±s）%

3.2 减轻内分泌抑制治疗的毒副反应 甲状腺癌患者术后需要终身服用左甲状腺素片，但其口服剂量较难控制，若剂量不足，临床上出现气虚症状，如神疲乏力、食欲减退、四肢水肿等。若剂量过大，临床上出现阴虚症状，如胸闷心悸、潮热汗出、消瘦、激动震颤等，严重影响患者生活质量[15]。笔者认为左旋甲状腺素片“性温”，皆易耗气伤阴，气阴不足，阴不敛阳而致诸症。故消岩汤中重用生黄芪、太子参为君，配以北沙参、麦门冬、枸杞、鸡血藤等药物益气养阴生津，大枣、甘草温补脾胃。本次临床结果表明，消岩汤可有效改善患者神疲乏力、少气懒言、手术切口疼痛不适、心慌胸闷、手足麻木、肢体困倦临床症状。

3.3 有效降低血清TG 水平，预防甲状腺癌复发转移 血清TG 水平含量是判断甲状腺癌复发转移的特异性指标之一。消岩汤中重用生黄芪，大剂量扶正之品以驱邪外出，同时还选用郁金、姜黄为臣药，以活血祛瘀，行气解郁；白花蛇舌草、夏枯草、生牡蛎为佐药，以清热解毒，软坚散结；蜂房为使药，以搜剔经络中之瘀毒。本次临床结果表明，消岩汤能明显抑制TG 产生，从整体来调节机体内环境，抑制TG的升高，有效防止或延缓甲状腺癌复发和转移。

本研究结果初步表明，在甲状腺癌患者术后维持期，消岩汤能有效地缓解临床症状、降低血清TSH和血清TG 含量、升高血清FT3 和血清FT4、提高患者免疫功能，尤其能较快、有效地改善口服左甲状腺素钠片引起的常见不良症状，值得临床推广。但本研究不足之处在于样本量相对较小，且为单中心研究，下一步有望扩大样本数量，以获得更可靠、可信的临床资料。