赵梅莘，张卫方

(北京大学第三医院核医学科，北京 100191)

孤立性骨浆细胞瘤(solitary bone plasmacytoma， SBP)为局限性骨肿瘤，由单克隆浆细胞构成，是相对少见的恶性浆细胞疾病，在其中约占5%[1]。超过50%的SBP可进展为多发性骨髓瘤(multiple myeloma， MM)，但相关危险因素目前尚不明确。影像学评估18F-FDG PET/CT对SBP和MM，尤其对检出全身多发骨病灶具有重要意义。本研究评估18F-FDG PET/CT对SBP进展为MM的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年4月—2019年2月因单发骨病灶接受18F-FDG PET/CT检查且经病理证实为SBP的20例患者，男14例，女6例，年龄29～80岁，平均(55.6±15.0)岁；均于18F-FDG PET/CT检查前后1周内接受血清免疫球蛋白固定电泳、血清M蛋白及血清游离轻链检测。SBP诊断标准：①影像学检查(CT或MR)表现为单个溶骨性肿瘤；②骨穿刺和骨髓活检显示不含克隆性浆细胞；③无可归因于克隆性浆细胞增殖性疾病的贫血、高钙血症或肾功能不全。

1.2 仪器与方法 采用Siemens 52环Biograph 64 PET/CT扫描仪。18F-FDG由中国原子能科学研究院同位素研究所提供，放化纯度>90%。嘱患者空腹 6 h以上，注射18F-FDG 0.15 mCi/kg体质量60 min后行常规PET/CT显像。先行体部CT平扫，范围自颅底至股骨上段，矩阵512×512；随后采集PET图像，矩阵168×168，采集5～7个床位，每床位2.0～2.5 min。

1.3 图像分析 采用OSEM算法重建PET图像，并通过MedEx PET/CT中心影像与信息系统融合并评价图像。由2名中级及以上职称的核医学科医师独立阅片，有分歧时经协商达成一致。记录病灶位置、形态、最大标准摄取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)、病灶固定阈值为40%SUVmax时的肿瘤代谢体积(metabolic tumor volume, MTV)，并测量平均标准摄取值(mean standardized uptake value， SUVmean)用以计算糖酵解总量(total lesion glycolysis, TLG)，TLG=SUVmean×MTV。

1.4 随访 对20例SBP患者进行长期随访，以进展为MM为临床结局，依据随访结果分为进展组及未进展组，并记录患者无进展生存期(progression-free survival， PFS)。SBP进展为MM的诊断标准[2]：①股穿刺显示骨髓浆细胞≥10%或经骨髓活检证实SBP；②存在浆细胞增殖引起的终末器官受损，如高钙血症(血清钙>2.65 mmol/L)、肾功能不全[血肌酐(serum creatinine， Scr)>173 μmol/L或肌酐清除率<40 ml/min]、贫血(正细胞正色素性贫血，血红蛋白<100g/L或低于正常值下限20g/L以上)及骨受损(溶骨性骨质破坏、重度骨量减少或病理性骨折)；③如无终末器官受损，则骨髓浆细胞≥60%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件，正态分布计量资料以±s表示，非正态分布时以中位数(上下四分位数)表示。以Mann-WhitneyU检验比较进展组与未进展组SUVmax、MTV、TLG、肿瘤组织Ki-67表达阳性率的差异，以χ2检验比较2组血免疫球蛋白固定电泳、血清M蛋白、血清游离轻链检测结果的差异。

2 结果

20例SBP中，病灶位于胸骨2例，下颌骨1例，脊柱17例(图1、2)；实验室检查、肿瘤组织Ki-67表达阳性率及病灶PET/CT图像分析结果见表1。随访时间2～56个月，平均(23.70±15.51)个月。至随访结束，8例进展为MM(进展组)，病变进展时间3～43个月，中位进展时间8个月；其余12例归为未进展组。进展组中位肿瘤组织Ki-67表达阳性率及SUVmax、MTV、TLG分别为8.00%(5.00%，25.00%)、5.47(4.67，15.53)、39.25(30.25，66.52)cm3及185.53(84.00，354.18)，未进展组分别为10.00%(5.00%，32.50%)、7.27(5.48，12.28)、29.21(21.25，33.18)cm3及157.12(92.62，252.02)。进展组MTV明显高于非进展组(Z=-2.807，P=0.031)，2组间SUVmax(Z=-1.073，P=0.521)、TLG(Z=0.826，P=0.792)、肿瘤组织Ki-67表达阳性率(Z=-0.055，P=0.956)及血清免疫球蛋白固定电泳(P=0.721)、血清M蛋白(P=0.606)及血清游离轻链(P=0.810)检测结果差异均无统计学意义。

3 讨论

原发于骨骼的单个浆细胞瘤称为SBP，与MM不同，除肿瘤病灶外，其他部位骨髓穿刺可表现为正常骨髓象；其预后优于MM但逊于髓外浆细胞瘤[3]，部分患者可达到临床治愈，但亦有部分患者进展为MM，其中原发于脊柱的SBP更易进展为MM，但对于SBP进展的相关因素目前尚无定论。18F-FDG PET/CT集解剖结构显像与功能代谢分析于一体，对SBP、MM等疾病的诊断价值已获得认可[4-5]，但对于其在SBP向MM的进展过程中有无预测价值的相关研究报道较少[3,6-8]。

表1 20例SBP实验室检查、肿瘤组织Ki-67表达阳性率及病灶PET/CT图像分析结果

注：“+”表示血清免疫球蛋白固定电泳出现单克隆条带或血清M蛋白阳性或血清游离轻链高于正常水平；“-”表示血清免疫球蛋白固定电泳未出现单克隆条带或血清M蛋白阴性或血清游离轻链处于正常水平；“N/A”表示数据缺失

图1 患者男，59岁，胸痛1周,查体发现胸椎肿瘤，病理诊断为SBP，血清蛋白电泳、血清游离轻链检测阳性，43个月后进展为MM PET图像(A)、CT图像(B)及PET/CT融合图像(C)示T6椎体及附件溶骨性骨质破坏，伴椎旁及椎管内软组织肿物形成，SUVmax为46.4，MTV为70.29 cm3，TLG为1 464.84

图2 患者男，69岁,胸痛2个月，外院CT发现胸椎肿瘤,病理诊断为SBP，血清蛋白电泳及血轻链检测阳性，血清中出现M蛋白，39个月后进展为MM PET图像(A)、CT图像(B)及PET/CT融合图像(C)示T3、4椎体及附件占位，SUVmax为5.82，MTV为84.41 cm3，TLG为258.29

本研究中进展组与未进展组间血清免疫球蛋白固定电泳、血清M蛋白及血清游离轻链检测差异均无统计学意义(P均>0.05)，提示此三者与SBP向MM进展无明显相关。单克隆免疫球蛋白血症(monoclonal gammopathy of undetermined signficance， MGUS)被认为是MM的前驱状态，在50岁以上人群中发病率为2%。既往研究[8]报道，约40%SPB患者骨髓检查中可发现存在克隆性浆细胞的证据，且与骨髓中无克隆性浆细胞证据的SPB患者相比，其PFS更短(15个月 vs 24个月)。Fouquet等[6]发现异常血清游离轻链水平是SBP进展为MM的危险因素。本研究中患者初诊时骨髓穿刺均未发现克隆性浆细胞，但12例血清免疫球蛋白固定电泳出现单克隆条带，7例检出血清M蛋白，6例血清游离轻链高于正常水平；但统计学分析未发现上述3个指标与SBP进展为MM有关，提示MGUS并非SBP进展为MM的影响因素，原因可能为本研究样本量较小，且随访时间有限，尚不足以体现MGUS与MM的相关性，也可能是与单纯SBP相比，SBP合并MGUS并未显著增加其进展为MM的可能性。

Ki-67属细胞核抗原，是反映肿瘤增殖的指标，在多种恶性肿瘤(如乳腺癌、部分淋巴瘤、前列腺癌)中的高表达与临床不良预后有关[9-11]。Ely等[12]对MM患者进行研究，发现以Ki-67检测为基础的浆细胞增殖率与患者总生存期呈负相关。本研究结果显示，Ki-67表达阳性率与SPB向MM进展无关，推测原因在于SBP与MM存在异质性，并非所有MM患者均须经历SBP这一阶段。此外，由于黏附分子和趋化因子受体表达谱存在差异，单个SBP病灶的肿瘤细胞增殖程度或者并不能反映出其向MM进展的可能性[13]。

本研究发现MTV与SBP向MM进展有关，其在进展组与未进展组之间的差异有统计学意义(Z=-2.807，P=0.031)。既往关于SBP或髓外浆细胞瘤的研究[14-17]指出，病灶最大径是其进展为MM的危险因素之一，而MTV同样可代表肿瘤大小，故可认为本研究结果与之相符，且与单纯以病灶最大径作为衡量标准相比，MTV可更准确地反映有代谢活性的肿瘤大小，MTV较高可能提示预后更差，但仍需扩大样本量进一步证实。本研究提示，对于基线检查MTV较高的SBP患者，需更加积极地给予临床干预，以尽量延缓其向MM进展。

标准摄取值(standardized uptake value， SUV)是目前PET/CT图像分析时最为常用的病灶代谢评估指标，且在多种肿瘤中均被证实与肿瘤侵袭行为和预后不良相关[18-20]，Albano等[8]认为，在SBP患者中，基于除脂肪体质量的SUV(SUV lean body mass， SUVlbm)>5.2和基于体表面积的SUV(SUV body surface area， SUVbsa)>1.7均与肿瘤进展为MM呈正相关；Warsame等[2]也认为PET检查阴性的SBP患者预后更好。本研究并未发现SUVmax与SBP向MM进展存在相关性，推测原因，可能在于SBP患者骨病灶常继发病理性骨折，新鲜骨折本身会引起FDG摄取增高，分析图像时测量到的SUV值受肿瘤组织本身和继发性骨折的双重影响，故FDG摄取程度并不能完全代表肿瘤的恶性程度，SUVmax及与SUVmean相关的TLG并不能作为预测SBP预后不良的指标。

虽然目前SBP向MM进展和转化的过程依然不明了，本研究也并未发现其他临床、病理特征与预后的相关性，但18F-FDG-PET/CT能更好地显示病灶体积和反映代谢活性，可能在预后评估中起到一定作用；高MTV水平可能与肿瘤进展为MM有关，对于高MTV水平SBP患者可能需要给予更多临床关注及积极干预，以尽量延缓肿瘤向MM进展。