王斌 邓高鹏 林正坚 汪春阳 柴益民

儿童指尖离断伤临床并不少见，一旦发生，家长常强烈要求修复。由于儿童血管纤细，术中及术后不能很好配合，增加了再植手术难度。但儿童指尖再植成功后不仅可恢复原有外观，还能恢复指尖的感觉功能。海口市第三人民医院骨科自2010年8月至2018年1月对8例儿童Ishikawa Ⅱ区指尖离断伤进行再植手术，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例断指再植患儿，其中男5例，女3例，平均年龄7.1岁(5～12岁)。致伤原因均为刀切伤，伤指完全离断，其中食指4例，中指3例，拇指1例，合并指骨骨折5例。离断平面均为Ishikawa Ⅱ区。离断指体缺血时间为2～6 h，平均4.2 h。

1.2 手术方法

手术在神经阻滞联合静脉麻醉下进行，用橡皮筋结扎指根部止血。在10倍显微镜下清创，游离标记指动脉，并在掌侧探及管径较粗的皮下浅静脉。对合并较大指骨骨折块的患儿，可予0.8 mm克氏针固定，拔除指甲，精准修复甲床，缝合侧方皮肤。吻合1根掌侧动脉。动脉吻合后松开止血橡皮筋，观察远端指体色泽。血运恢复后再次探查评估远端掌侧皮下浅静脉，如有管径较粗的静脉，可予以吻合。对未吻合静脉的患儿，在离断指体侧方作一纵行切口，深及真皮下，用于术后滴血治疗。

1.3 术后处理

常规保暖、抗感染治疗。对血管条件良好的患儿，不需常规使用罂粟碱抗痉挛治疗以及右旋糖酐扩容治疗。术中未吻合静脉的患儿术后需用低分子肝素棉球擦拭术中预留的伤口，进行滴血治疗。

1.4 随访及疗效评价

患者出院后1个月、3个月、6个月及1年时门诊随访或电话随访，随访内容包括再植指体存活情况、外形、发育情况及感觉和功能情况。

2 结果

8例患儿指尖再植均完全成活。3例患儿吻合了掌侧静脉，2例术后未出现静脉危象，再植指体存活良好。6例患儿通过滴血治疗重建静脉回流，滴血治疗时间5～7 d，平均6.5 d。经滴血治疗的指体表皮会形成一层痂皮，自然脱落后成活良好。所有患者随访6个月～1年，再植指体发育良好，指甲外观及感觉均恢复正常。根据断指再植功能评定标准评定，各指均达到优。

典型病例见下页图1。

3 讨论

儿童处于生长发育阶段，拥有健全的双手对其今后的学习、生活及心理健康具有重要影响，因此合理治疗指尖离断伤具有重要的临床意义。对于手指极远端(IshikawaⅠ区)的离断损伤，原位回植是常用治疗方法。对于手指末节近端(Ishikawa Ⅲ区、Ⅳ区)的离断损伤，断指再植技术已经比较成熟，成功率也较高。目前儿童Ishikawa Ⅱ区离断伤治疗时是否需要吻合血管，仍存在争议。有学者认为，儿童愈合能力较强，通过残端渗血，IshikawaⅡ区离断伤具有一定存活率。Murphy等[1]报道，IshikawaⅡ区离断原位回植完全存活率为15.4%，部分存活率为61.5%，坏死率为23.1%。但Ishikawa Ⅱ区原位回植的成功率并不可靠。Butler等[2]报道，原位回植治疗儿童IshikawaⅡ区离断伤，其完全存活率仅为6%，部分存活率为31%。此外，在手指部分存活病例中，指甲畸形、指腹萎缩的发生率也较高[3]。我们的研究中均采用吻合血管的再植术治疗儿童Ishikawa Ⅱ区离断伤，8例患者再植指均完全存活。与原位回植相比，吻合血管的再植方式可以提供可靠的动脉血供，为离断指体存活提供了重要保障。同时，存活后指体饱满，指甲畸形发生少。此外，当血管吻合失败时，也可以通过原位回植的方式挽救部分指体[4]。

图1患儿男性，6岁，美工刀切割伤致右食指指尖完全离断2 h来院急诊(a)。予显微镜下清创后，修复甲床及背侧皮肤，于掌侧吻合1根动脉，松开止血带后见离断指体血运好。于桡侧作一纵行切口用于静脉滴血治疗。术后6个月，指体完全存活，外形及指甲生长良好(b)

Ishikawa Ⅱ区离断指体背侧没有可供吻合的静脉，因此静脉回流的处理是再植手术的难点。Cheng等[5]的解剖学研究提示，Ishikawa Ⅱ区指体掌侧存在直径>0.3 mm的静脉，其分布于指腹正中的两侧。我们的研究中有3例患者在离断指体找到了可供吻合的静脉，其中2例患者术后静脉回流通畅。对于无法吻合静脉的指体，术后滴血治疗是常用处理方式。目前关于静脉危象的滴血治疗尚无标准操作规范，有学者通过静脉滴注低分子肝素或尿激酶等使伤口持续渗出来减轻指体回流压力，但这种方式对全身组织器官影响较大。我们的经验是在指体侧方做一深达真皮的切口，利用肝素棉球擦拭，实现伤口缓慢渗血，一般5～7 d指体即可形成可靠静脉回流。该方式对全身组织器官影响较小，本组病例中无患者进行输血或增加补液治疗。

神经修复是另一存在争议的问题。在Ishikawa Ⅱ区指神经已分叉，因此增加了神经修复的难度。Ozcelik等[6]对未进行神经修复的指尖再植病例进行回顾性分析，结果显示90%的患者手指感觉功能获得满意恢复。Zhu等[7]对儿童指尖再植患者感觉功能进行比较研究，结果发现吻合神经组与未吻合神经组的感觉恢复并无明显差异。

围手术期处理也是影响儿童断指再植成功的重要因素。首先，在麻醉方式选择上，对于年龄较大且依从性较好的患儿，可以选择臂丛神经麻醉结合静脉镇静。对于年龄较小、哭闹严重的患儿，我们多采用全身麻醉。其次，与家长的术前沟通非常重要，尤其是术后常需要静脉滴血治疗的患者，应在术前告知家长。