周 娟，叶丽妍，赖东兰，陈晓刚，李宜瑞△

(1. 广州中医药大学，广州 510006； 2. 广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

儿童抽动症(tic disorders，TD)是起病于儿童时期的一种慢性神经精神障碍性疾病。临床以不自主、反复、快速的一个或多个部位肌肉运动抽动和(或)有不自主的发声抽动为特征，常伴多种情绪和行为问题，严重危害儿童的身心健康[1]。以硫必利为代表的多巴胺受体阻滞剂虽是目前治疗TD的首选药物，但存在锥体外系不良反应大、停药后反跳快、复发率高等问题。本病属于中医学“抽搐”“慢惊风”和“瘛疭”范畴，中医药治疗本病有较为良好的疗效[2]。

李宜瑞教授是第五批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，全国名老中医药传承工作室专家，致力于中医儿科临床工作40余年，特别对儿童抽动障碍、多动症等行为精神障碍的中医药诊治钻研尤深，自成风格。本研究目标在于采用临床数据挖掘分析和专家访谈相结合的方式，总结李宜瑞教授采用中医药治疗儿童抽动症的理论思想和临床经验，并参照“加强流行病学观察性研究报告质量声明”[3]和《专家临证验案与经验的报告方法》[4]进行研究报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2018年7月广州中医药大学第一附属医院的儿科门诊TD病例120例，其中男性105例，女性15例；平均年龄(8.55±2.31)岁，共患注意缺陷多动障碍14例，共患变应性鼻炎17例，共患慢性鼻-鼻窦炎21例，共患急性上呼吸道感染7例，共患遗尿4例，共患支气管哮喘2例，共患急性结膜炎6例，共患消化不良2例。

1.2 诊断标准

儿童抽动障碍的诊断参照中华医学会2017版《儿童抽动障碍的诊断与治疗专家共识》[5]、美国《精神疾病诊断与统计手册》第五版(DSM-V)[6]，证素辨证参照国家中医药管理局重点专科协助组制定的《儿童抽动障碍中医诊疗方案(试行)》[7]。

1.3 纳入和排除标准

符合上述诊断标准的患儿均纳入，满足以下任一标准即被排除：存在癫痫肌阵挛发作、肝豆状核变性、风湿性舞蹈病、心因性抽动、药源性抽动和其他锥体外系疾病；重复、缺失的数据记录。

1.4 测量指标和结局

主要测量指标为客观数据分析的各证型关键中药；专家主观评议的各证型变化中药。次要测量指标包括疾病的证型和证素分布；各证型下的中药分布；本病抽动部位的分布及共患病；人口社会学资料，如姓名、性别、年龄、地址、电话等；其他医疗信息，如药物数量等。本研究未进行研究评价。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 疾病的证型和证素分布

本病共包含5种证型：风邪犯肺证(9例，7.50 %)、肝亢风动证(33例，27.50%)、痰热动风证(9例，7.50%)、脾虚肝亢证(64例，53.33%)、阴虚阳亢证(5例，4.17%)。5个病位证素包括肝(120例，100%)、脾(67例，55.83%)、心(11例，9.17%)、肺(16例，13.33%)、肾(5例，4.17%)。10个病性证素包括外风(9例，7.50%)、内风(98例，81.67%)、热(14例，11.67%)、阴虚(5例，4.17%)、痰(41例，34.17%)、湿(28例，23.33%)、食积(2例，1.67%)、气虚(68例，56.67%)、气滞(2例，1.67%)、阳亢(25例，20.83%)。

2.2 疾病各证型下的中药分布

表1显示，李宜瑞治疗儿童抽动症所用中药共86味，其中37味中药在各个组别间存在显著性差异。

2.3 基于单因素分析和临床经验的二分类回归分析

在上述分析中，茯苓、钩藤、天麻、辛夷、郁金5味中药在各组间分布频率较高且差异无统计学意义，故作为基本药物给予底方保留，不进入下一步回归分析。

表2显示，经过整理将24个变量纳入回归分析(受样本量限制，应为自变量的5～10倍)，包括白芍(37例)、白术(65例)、陈皮(34例)、醋龟甲(10例)、炒僵蚕(55例)、法半夏(73例)、浮小麦(21例)、甘草(104例)、防风(18例)、谷精草(6例)、栝楼皮(5例)、合欢皮(18例)、蒺藜(35例)、龙骨(74例)、连翘(17例)、牡蛎(30例)、熟地黄(4例)、山萸肉(5例)、石菖蒲(45例)、太子参(76例)、五指毛桃(39例)、远志(24例)、竹茹(11例)、枳壳(15例)，以各证型为因变量，二分类回归分析结果。

2.4 基于专家访谈的疾病证治分析

表3显示，基于以上描述形成儿童抽动症治疗主药和加减变化，然后采用专家面对面调查方法，由李宜瑞审阅后形成专家访谈意见表：基本同意拟定的中医证型，但应注意此处风邪犯肺的证型，应是指外风引动内风，诱发或加重抽动，属于金囚木亢，此多为本虚标实之证；辛夷在儿童抽动症的治疗中并不作为基本药物，应移出主药组，但临床所见抽动症患儿共患鼻病比例较大(31.64%)，可作为共患鼻病的基础用药；阴虚阳亢证在临床上所见的比例较少(4.17%)，可能与岭南地区的饮食习惯及气候有关，“湿、热”为岭南主要气候特点，湿热易伤脾，在临床所见脾虚较多，而阴虚相对较少，此处建议删除证型；各证型加药可适当补充灵活用药；各加减变化均为推荐意见，临床中因人、因地、因时不同而适当变化。

3 讨论

基于以上临床实践总结归纳的疾病证型分布，认为本病病位主要在肝，与肺、脾、肾、心相关，且本病易因感受外邪、情志失调、饮食失节而诱发。本病为本虚标实，肺、脾、肝、肾不足为本，食、湿、风、痰、热为病之标，儿童抽动症患儿病情缠绵，正气亏耗，卫外薄弱，易受外风来袭引动内风，使抽搐加重或反复发作。另抽动症者症状怪异，难以自控，患儿常因此受到指责、耻笑甚至打骂，长期的心理压抑及外部环境刺激易会导致抽搐反复发作或加重。在生理上小儿脾常不足，乳食不知自节，若调护失宜、喂养不当易损伤脾胃而痰湿内生，加之肝木易亢，易使风痰

表1 儿童抽动症各证型下的中药分布和差异分析比较

注：S1.风邪犯肺证；S2.肝亢风动证；S3痰热动风证；S4脾虚肝亢证；S5阴虚阳亢证

交缠鼓动以致抽搐复发或频发。本病以“风动痰扰”为基本病机贯穿始终，在不同阶段和个体中可常兼肝郁、湿邪、食积、风热、痰浊、阴虚等表现。本研究所认识的病因病机与儿童抽动障碍中医诊疗方案(试行)相比，除共同关注“风痰”之外，更强调“脾虚”为基本病机要素，而将“阴虚”作为可能出现的兼夹病机路径。因大部分患者可不伴随阴虚的病理状态，如单纯的阴虚阳亢证。探究其缘由，可能与本研究的单中心病例来源有关，因所搜集患者大部分来自广东地区，“湿、热”为岭南主要气候特点，外邪侵袭，湿热内蕴，易伤津耗气，损伤脾胃，故“脾虚”常出现于较多疾病的发生发展过程，并对其转归预后形成影响，也提示在中医临床实践中因人、因时、因地和个体化诊疗的重要性。

本次分析确定天麻、钩藤、法半夏、炒僵蚕、甘草、龙骨共6味中药为治疗主方，药性分布为平性、寒性和温性，归经分别为脾经、肝经、胃经、肺经、心经、心包经。本主方寒热并用，方中天麻、钩藤性平，主入肝经，以平肝息风为主；龙骨性涩、微咸，以敛肝魂而潜阳息风；僵蚕味咸、辛而性平，善息风定痉以止抽；法半夏味辛、性温，能健脾燥湿化痰，以绝风痰化生之源；甘草味甘、气平、性缓，能调和诸药。主方诸药相合，共奏化痰息风、平肝阳止抽动之功效。

表2 儿童抽动障碍患者亚组中医证型和中药关系的Logistic回归分析

注：阴虚阳亢证型样本量过小，无法做出logistics回归分析。

表3 基于数据描述分析与专家访谈的儿童抽动症治疗方药

注：1)证据来源于120例儿童抽动症患者的用药分析；2)证据来源于120例儿童抽动症患儿中医证型和中药关系的Logistic回归分析；3)证据来源于专家访谈

另李宜瑞在临床上除辨证施治外，还注重结合抽动部位的不同，以引经药随证加减，皱眉、眨眼者酌加白蒺藜、蝉蜕、木贼、谷精草等；搐鼻者酌加苍耳子、辛夷花等；摇头、耸肩者酌加天麻、葛根等；肢体抽动者酌加木瓜、宽筋藤等；腹部抽动者重用芍药、甘草，并酌加川木瓜等。