黄鑫

摘要：目前我国公立医院综合改革进入了建立健全现代医院管理为目标的深化阶段。借鉴企业风险管理2017版ERM框架的科学理念，将风险管理融入战略制定和绩效推动过程中，开展公立医院绩效与风险管理的整合研究，不仅有利于建立健全公立医院绩效管理体系，保障了“公益性”的原则导向，也为公立医院管理层分析形势，把握机遇与挑战，实现战略发展目标提供了新的思路。

关键词：风险管理;绩效;公立医院

随着2010年我国公立医院综合改革的展开，无论是“腾空间、调结构、保衔接”的试点阶段，到“取消药品加成，全面推开公立医院综合改革试点”的推广阶段，乃至“以建立健全现代医院管理为目标”的深化阶段，公立医院绩效管理作为现代医院管理制度改革的重要抓手。其一直是公立医院综合改革工作的关键，备受各公立医院管理层所重视。然而由于缺少科学有效的理论支撑，各医院内外部环境、战略目标和具体举措的不同，关于公立医院绩效管理的研究进展缓慢。

2017年9月COSO正式发布了企业风险管理整合框架《Enterprise Risk Management –Integrated Framework》，重塑了风险管理的定位。区别于内控所关注的“经营效果和效率、财务报告可靠性、法律法规遵循性”，风险管理涵盖了风险、战略、绩效等内容，不再单纯是一个“从风险角度出发，保证与战略和绩效一致性”的流程管理，更强调在战略制定和绩效推动过程中融入风险管理这种“文化、能力和实践”。其不仅丰富了战略和绩效管理的视角，也为各类组织的战略和绩效管理提供了新的理论基础与研究方向。

借鉴企业风险管理2017版ERM框架的科学理念，结合治理结构、目标设定、绩效实施、审查修订、信息沟通和报告等五要素，将风险管理融入战略制定和绩效推动过程中，开展公立医院绩效与风险管理的整合研究，将有利于建立健全公立医院绩效管理体系，也为公立医院管理层分析形势，把握机遇与挑战，实现战略发展目标提供了新的思路。

一、公立医院绩效管理的风险点识别

（一）治理结构方面

公立医院普遍采用职能型的组织结构，其存在部门间沟通协调困难的缺点。同时，重医疗轻管理的现象较为普遍，绩效管理常被归为财务或经管等单一部门的职权范围。实施时会出现各部门缺乏组织分工、权责划分不清、人员配置不足、专业水平薄弱、缺乏有效沟通机制等一系列问题。

（二）目标设定方面

传统的公立医院绩效管理多采用粗放型的管理模式，以规模扩张为目标，以绩效考核为目的，以财务指标为考核依据，其不仅背离了“以公益性為导向”的政策要求，也助长了看病难、看病贵的社会乱象，无法满足公立医院战略发展需要。而在目标设定过程中，易产生脱离实际方案缺乏可行性、指标选择不科学无法反映绩效产出、重点不明晰导向性差、考核周期过长没有激励或约束作用等问题。

（三）绩效实施方面

由于缺少风险管理，公立医院各层级无法明确风险点，未建立起相应的风险评估办法和应对措施，无法形成积极有效的风险组合观。同时由于缺少制度上的保障，以及专业知识与技能不足，管理过程中易出现凭借主观意识判断得出绩效考核结果的情况，难以获得医护人员的认同与支持。

（四）审核调整方面

日常绩效评价过程重结果评价轻流程分析，对可能存在的风险点未建立起相关的应急预警机制，易造成绩效管理与战略目标的偏离的情况。而往往发生偏离时又因为管理层意见不统一、审批流程繁琐、无应急预警方案等，无法及时应对或调整应对方案不科学，致使错失时期收效甚微。而在实施过程中也存在违反绩效管理制度，违背公平公正原则，凭借主观意识判断得出绩效考核结果的情况。

（五）信息、沟通和报告方面

由于公立医院信息系统建设起步较晚投入不足，其数据的收集、处理、分析能力依旧不足，不能很好地支撑起医院战略和绩效管理的需要，在信息质量、传递方式以及报告形式上都有待提高。沟通上经常由于组织与宣传不到位，沟通交流不足，无法获得员工支持。报告方面，由于数据缺失或过于冗杂，含金量不高，无法为公立医院管理层提供有用信息，易导致管理层做出错误决策。

二、公立医院绩效管理风险评估

公立医院绩效管理风险评估可依据ERM框架结合定量或定性分析的方法，对风险点进行分级管理，建立起相应的风险评级标准，如表1所示。同时，借助风险矩阵坐标图、风险对照检查表等方法列示风险重要性水平，确定风险管理的优先顺序，进而为公立医院管理层落实绩效与风险管理的整合，有效识别风险点、建立预警模型与应对措施提供依据，如表2所示。

三、公立医院绩效管理风险应对

公立医院管理层可借助绩效管理风险对照检查表，根据风险重要性水平的高低，建立起预警模型并筹划风险应对策略。

（一）治理架构方面

公立医院可根据战略发展需要，组建由医务、护理、人力、财务、经管、信息、科教等相关部门组成的绩效管理委员会，由院长担任委员会主任负责工作，财务或经管部门负责日常事务。绩效管理委员会应建立健全相关工作制度，明确工作流程与职责分工、完善组织实施、沟通协调机制和应急预警方案等，并遵循公平公正的原则，加强与临床部门的沟通宣传，定期组织召开会议汇报工作进展、变动调整等事项。

（二）目标设定方面

结合近年来国家有关部门对公立医院发展的指导意见，公立医院应坚持以公益性为导向，以满足人民群众健康需求为出发点，通过绩效管理推动公立医院从粗放型向精细型的管理模式转变，从规模扩张向质量效益升级的发展方式转变。根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发[2019]4号）的相关建议，公立医院集合各学科和岗位的工作内容、医疗风险、操作难度、科研能力与专业水平等因素，组织制定与医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等四个方面的指标相关的绩效考核指标体系，并科学设置指标权重与考核周期等相关内容。

（三）績效实施方面

绩效管理是一个凝聚合力的过程，其不仅需要制度的保障，也需要科学先进的管理办法与专业知识的支撑。绩效实施的过程应融入风险管理的理念，明确影响战略发展和绩效管理的风险点，做好风险评级工作，并评估各风险点的相互联系，结合的科学方法建立起风险组合观，进而完善配套的风险响应措施和应急预警方案，保证战略与绩效目标的实现。

（四）审阅调整方面

绩效评价是对一定时期内公立医院内各核算单元所产生的效率和效益进行的综合考评。绩效管理委员会应遵循公平、公正的原则，严格执行绩效管理制度，及时识别可能影响战略实现的变动因素，完善应急预案，在充分对风险点进行分析论证的基础上简化审批流程，满足战略发展的需要。

（五）信息、沟通和报告方面

近年来信息技术的迅猛发展为现代医院管理制度的完善注入了新的活力。从电子病历、电子报告单和医疗影像等这些数据的存储技术，到DRGs分组、RBRVS得分、成本和绩效分析系统等这些管理工具，都离不开信息系统的有力支撑。公立医院应加强信息技术的开发，从信息质量、传递方式以及报告形式等方面提高信息的有用性和相关性。同时公立医院应加强绩效管理的组织与宣传工作，及时形成分析报告并定期予以公开反馈，保障信息传递的流畅，满足战略发展的需求。

四、结语

基于COSO风险管理框架进行公立医院绩效与风险管理的整合研究，不仅能够有效预防绩效中可能存在的风险和挑战，也为公立医院在分繁复杂的内外部环境中坚持公益性原则，落实精细型管理，提升质量和效益，把握机会，创造和实现价值提供了指引。各家公立医院的内外部环境与愿景和规划的差异性，而管理本身就是一个不断调整提升的过程，因此还需要不断加强学习，在实践中总结提高。

参考文献：

[1] 周婷婷.COSO ERM框架的新动向--从过程控制到战略绩效整合[J].会计之友，2018（17）.

[2] 王清.基于ERM框架（2017）的民营医院风险管理研究[D].山东财经大学，2019.6.

[3] COSO. Enterprise risk management- Integrated Framework （2017）. https：//www.coso.org.