范方圆　方金

[提要] 医养结合型养老服务是未来农村养老发展的必然选择。在当前山东省农村人口老龄化与失能化不断加剧背景下，医养结合型服务发展与推广不仅有助于整合农村养老与医疗资源、避免资源浪费、改善农村医养条件，而且是农村老人及时获得医疗救治与满足长期护理需要的必然选择，也是缓解农村医疗与养老压力的必要前提。本文基于社会系统理论，从服务的对象、需求内容、服务形式以及服务主体等四个维度，对山东省农村医养结合型养老服务体系构建进行探索。

关键词：医养结合;农村;运行机制;山东

中图分类号：F323.89 文献标识码：A

收录日期：2019年9月10日

山东省作为我国的人口大省，在我国人口老龄化趋势的不断加深且农村的养老与医疗资源长期相对匮乏的背景下，农村老年人口持续增长，至2017年山东省60岁以上老年人口已达2，137.3万，农村老龄化率高达21.4%，老龄化与失能化的发展速度不断加快、程度不断加深。医养结合型养老服务是未来农村健康养老发展的必然选擇，是强化农村家庭养老功能、合理整合与高效利用社会资源、进一步满足农村老人对医疗与养老服务的多层次需要的必由之路。根据2010年底我国第六次人口普查数据可知，我国农村60岁以上人口在农村总人口中所占比重约为15.0%，相比于10年前第五次人口普查时的该数据10.9%上升了4.1%;而城市60岁以上人口在城市总人口中所占比重约为11.7%，相比于10年前的该数据9.7%仅上升了2.0%，由此可知我国老龄化群体日益庞大，农村老龄化问题相对于城市日益严重。然而，山东省农村医疗养老事业在发展过程中受到医疗与养老的相关社会资源匮乏、医养资源功能长期分离、扶持政策难以落地等诸多问题的限制，使山东省“医养结合”农村养老发展程度仍然偏低，进而影响着山东省农村医疗养老保障体制的深化改革与农村老人养老困境的解决。因此，尽快推动山东省医养资源结合，合理充分利用医养资源满足农村老人的医疗养老需要已成为当前亟须解决的问题。

一、“医养结合”文献综述

“医养结合”是一个基于老年人医疗养老服务的综合性概念，其中“医”是指包括对老年人的疾病的诊断治疗、病人的护理与康复以及临终关怀等各个步骤，“养”是指包括对老年人的日常生活、精神心理生活等各方面提供的照护以及为其健康养老所提供的文化活动等有关服务。而“医养结合”则是将与医疗和养老有关的社会资源与具体照护服务有机结合的一种新型发展模型，不仅仅是医疗与养老简单的机械相加，而是推动二者功能的有机融合，最大限度地实现资源的高效利用。总体上看，“医养结合”养老服务是一种通过将养老与医疗的相关功能有机结合，将老人的照护需要与医疗救治有效衔接，实现医疗养老一体化来的新型养老服务模式。“医”与“养”的结合一方面可以满足老人失能与患病后对长期照护的需要;另一方面又不用长期占用医疗资源，对现有资源实现了更加高效的利用进而避免了相关社会资源的浪费，是广大老年群体获得养老保障、享受医疗服务与安度晚年的必然途径。

农村地区一直继承着传统的养老方式即家庭养老，但事实是随着社会经济发展，以及家庭规模的小型化，农村地区青壮劳动力进城务工，农村地区大量存在失能老人和“空巢老人”根据农村老人对于医疗和养老服务的巨大需求，传统的养老模式无法满足现实的养老状态，且农村地区的医疗和养老资源不健全，发展医养结合型养老服务存在很多难题。很多学者针对农村地区现行医养结合型养老服务提出了很多问题所在，陆杰华（2017）介绍了现阶段农村地区养老服务体系建设现状，党和国家对此非常的重视，不断完善相关的法律法规和推进养老服务业的发展，但是农村地区仍存在基础设施薄弱，养老服务体系发展落后于城市，公共财政投入明显不足，养老服务专业化运营程度偏低以及专业化队伍尚未建立的问题。邹纯青（2015）认为发展农村医养结合型养老服务缺乏体制机制的保障、基层政府尚未达成共识，农村老人数量偏多投资压力过大、相关部门对于农村发展医养结合关注度不高。董雯婷（2018）以农村目前养老情况为出发点，分析了农村养老存在的问题农村的养老资源不足、家庭养老的能力减弱、现有的养老保险制度不完善。学术界一些学者开始时提出应对农村地区的实际情况建立医养结合型养老服务体系。王彦斌（2017）指出欠发达地区农村的医养结合的发展要从社会福利的角度出发，构建一个有效利用当地特色文化的多层级服务构架、多元资源配置的服务体系;另外还要积极探索宗教、民族、家庭宗族文化养老服务方面的动员和提供能力。对于农村地区发展医养结合很多地区已经开始试点，并取得了不错的成果。秦振江（2015）认为在农村实行医养结合型养老服务能够实现老人、乡镇卫生院医疗资源以及民政部门三方共赢，并提出要大力加强宣传教育转变传统观念、政府加大支持力度等措施保障医养结合模式的实施。宋明洋（2016）通过对烟台市乡镇卫生院实地调研分析了烟台市农村实行医养结合型养老服务的可行性烟台市乡镇经济发展较好、老年人比较能够接受这种新型模式另外乡镇卫生院也有较好的医疗资源，但是存在着相关部门衔接不到位、缺乏配套措施以及乡镇卫生院各项理念规定都比较模糊等问题。翟清岩等（2018）认为新型城镇化背景下我国农村人口老龄化和养老服务现状呈现出新特点、新现象。构建新型农村养老服务体系，我们需要遵循政府和市场相补充、家庭养老与居家养老结合、保障与管理相同步的原则。张东军等（2018）根据江西省老龄化情况及养老服务政策研究认为养老产业高品质、高质量的发展有助于老龄人口的需求，要把养老产业变成“朝阳”版块，应得到政府和社会的扶持和帮助，并且提出“提高型养老”模式，满足更多不同老龄需要。谭运启等（2018）从养老政策完善、养老制度保障、养老机构建设和养老信息化水平提升四个层面分析扬州养老体系建设的现状，并提出强化顶层设计，提供制度保障，坚持走政府主导，规范行业标准，健全质量评估和监督体系，提升信息化水平，构建共享互助的网络服务体系。江政隆（2018）以武汉市为例，在财政保障机制的支持下，武汉市养老服务业发展迅速，但也存在着许多问题，对此进行进一步分析，并提出完善财政保障机制的建议：进一步厘清政府和市场的边界，拓宽资金筹措渠道;完善养老服务体系建设补贴政策;加大支持发展居家养老服务力度;完善政府购买居家养老服务机制;整合农村养老服务设施，提高农村居家养老服务设施覆盖率。

可见，农村地区的医养结合养老问题开始引起学术界的重视，且医养结合的形式也不仅仅局限于机构式的养老方式了。开始向多元方向研究农村地区的医养结合养老服务旨在建立医养结合养老体系，让老年人在离开社会劳动中后充分的安享晚年。山东省作为老龄化严重的人口大省，在农村建立完善的医养结合型养老服务体系显得尤为重要。

二、山东省农村医养结合养老服务发展现状

笔者通过对相关资料以及文献的研究分析，试从四个维度分析山东省农村医养结合服务发展现状。

一是根据服务对象划分的维度，即自理老人-失能老人。失能老人一般指的是在较长时间内由于衰老、患病等丧失生活自理能力的老人。但是根据国际惯用的日常生活自理能力（ADLs）对农村失能老年人的生活自理能力进行评定，基本可以分为轻、中、重三类失能老人。自理老人是较于失能老人能够照料自己基本生活的老人。2016年我国失能老年人口达4，063万人，占老年人口总数的18.3%，预计这一数值在2030年将增致6，168万人，2050年将增致9，750万人。在山东省老龄化程度日益严峻的背景下失能老人的数量与日俱增。

二是根据需求内容划分的维度，即基础服务-护理康复服务。山东省多个地市的医养结合型养老服务的试点所提供的服务主要围绕这两种：（1）基础性的服务，主要是生活照料、身体状况监管、医疗知识咨询、基础医疗治疗、平时的文娱活动、精神慰藉等。（2）护理康复训练服务，主要是对于重大疾病治疗结束后的护理服务以及慢性病的康复服务等。由于山东省农村地区各方面比较落后信息不通畅、缺乏信息管理系统造成的信息不对称，致使供需错位，老年人并不能享受到合理的医养结合养老服务。

三是根据服务形式划分的维度，即养中有医-医中有养-医养结合。根据三者的侧重点不同，山东省各地市建立了养老机构内设医疗服务、医疗机构内设养老服务，医疗和养老机构共同合作三种机构式医养集合服务，另外社区居家养老开始建立社区医养结服务中心，针对于社区居家养老的老年人所提供医养结合服务。对于山东省农村地区公办的医养结合型养老服务机构往往是“一床难求”私人办的医养结合型养老服务机构分化往往比较大，要么服务全面但是价格昂贵让很多老年人望而却步，要不环境简陋服务有限使老年人无法享受到恰和自身的服务。社区医养结合服务中心由于资金不到位等原因，往往提供只限于基础医疗服务（看病、拿药）。所谓的签约家庭医生有的也只是走个过场。

四是根据服务主体划分的维度，即政府主导-企业民间组织参与。基于福利多元主义理论医养结合型养老服务倡导的“政府主导，社会参与，民众支持”的参与形式。山东省农村由于医养资金投入不足、服务设施落后，专业医养护理人员缺乏、推广经验较少，缺少医养专项支持政策等问题使得号召只流于形式。农村地区本就经济发展水平相对落后，对于医疗和养老两种类型的服务基础设施资源与人员配置的维系又需要相当大的运营成本，投入不足与需求成本之间的矛盾造成了广大基层医疗与养老服务能力较低的现状，这也严重阻碍了“医养结合”服务模式在农村地区的发展推广。农村老年群体的医疗和养老照护服务需要相当数量的具备专业知识与技能的人员，但农村因为资源环境、待遇等条件无法拥有足够的医养专业护理人员，这在一定程度上阻碍了医养结合型养老服务在农村地区的发展推广。农村医养结合养老服务在实际发展中缺乏明确的政策方向和有关指导，当前国家对发展“医养结合”还未颁布明确的法律法规和确定相应的规章制度，加之农村地区大部分人口文化素质偏低，都进一步增加了“医养结合”的推行难度。

三、山东省农村医养结合型养老服务体系构建

对于山东省农村地区医养结合养老服务的体系笔者主要是从供给主体及服务，宣传动员，服务评价三个方面构建。供给主体的政府能够协调各方资源为不同老年人进行服务，宣传动员能够是一方面使老年人认识到医养结合型的养老服务更能体现健康中国的时代潮流;另一方面动员社会力量加入到医养结合养老服务中。服务评价包括评价机制和监管机制，通过老年人对于医养结合服务的反馈和监管组织对医养结合服务的监察对该体系进行不断地完善，更好地适应农村地区老年人的需求。

（一）供给机制。政府作为社会管理者要充分发挥主导作用，在农村地区整合当地的卫生室建立医养结合服务中心，具体的管理统筹社区居家老年人参与医养结合。主要是对于老年人身体情况信息进行采集，建立老年人信息储蓄网，时实监控老年人的身体状况。医养结合服务中心的家庭医生与老年人进行签约负责老年人的基础医疗诊治与重大病的转诊问题。同时，设立护理人员的培训中心，把村落的有意向学习的中年人或是低龄老人聚集起来进行护理知识能力的培训，为村里半失能老年人和失能老年人提供平时的护理工作。放权到居委会统筹具体地区的资金，土地，医疗养老资源等建立不同规模的医养结合养老机构，积极的引导社会资源加入到农村医养结合养老服务中来，政府扶持建立医养集合型的养老机构，能够使老年人有更多的选择进行养老。机构里设立绿色通道雙向转诊服务为医院床位减轻压力。根据影响老年人深重的安土重迁的思想，在村落就近地区建立，利于老年人不离开故土就能享受到科学合理的养老，同时还能与居家社区养老的老年人共享精神文娱活动。

同时，政府还要建立农村医养结合养老服务的政府公共服务的长效投入机制，不断加大对基础设施，医疗服务队伍以及医疗康复设施等的建设。统筹农村医养结合养老服务体系的发展，建立健全可靠的法律法规制度。民政等有关部门为进一步规范医养行为，也应强化与有关部门的合作，发布具体的统一有效的“医养结合”服务准则，保障农村老年人口所获得的医疗救治与养老照护的服务质量。

（二）宣传动员机制。山东省的农村地区由于老年人深受传统文化熏陶和认知受限，社区居家养老往往成为最为普遍的养老方式。而村委会在农村地区有着很高的权威通常支配着村庄里的各项事务正常进行。通过村委会向老年人群宣传医养结合知识，从思想方面解决老年人的后顾之忧，认识到健康养老的时代趋势。另外，动员社会力量更多的加入到农村医养结合养老服务中来，最大限度地实现农村医养结合养老体系的建立完善。

（三）评估监管机制。建立医养结合评估监管中心，一是通过不同老年人对于接受的医养结合服务的满意度进行整理反馈到医养结合服务中心进行整改;二是针对医养结合工作管理多元化进行监管以提高工作效率是老年人更好的享受到医养结合养老服务。

医养结合评估监管中心针对不同情况的老年人实行按月、季度、年的评估，可以根据老年人对于医养结合服务的满意度，也可以根据服务人员以及管理人员的工作状况进行评估。制定相应的评估指标并做成评估报表记录在案以此作为医养结合养老工作整改的方向。以期在有限的医疗养老资源下，实现农村老年人医养结合服务的多样化。（图1）

四、结语

在社会主义现代化建设的新时期，养老问题，如何科学的养老问题早已成为各方关注的焦点。现在山东省的部分农村地区已有的医养结合养老服务试点取得一定的成效，但都还存在于机构养老的模式中，更多老年人还无法享受到这种新型养老服务中。其中原因包括医养资金投入不足、服务设施落后，专业医养护理人员缺乏、推广经验较少，缺少医养专项支持政策等等。所以，山东省建立完善的医养结合型养老服务，让更多的老年人在健康养老的同时享受合乎自身的医疗服务显得格外重要。

（通讯作者：方金）

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