王炳卫 杨国胜 王镇伟 邱晓拂 陈波特

1 广东省第二人民医院泌尿外科510317 广州

复杂性肾结石的治疗是泌尿外科的重点和难点，随着腔镜技术的发展，经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成为复杂性肾结石的首选方法，但术后残余肾结石是常见的问题，目前对一期微通道经皮肾镜碎石取石术（minimally invasive percutaneous nephroscopy，MPCNL）术后残石的处理尚无统一治疗方案［1］。输尿管软镜因其高效、创伤小、灵活性大等特点，成为直径＜2 cm 肾结石的一线治疗方法［2］。为了探讨一期MPCNL 术后残石的最佳碎石方法，我们回顾了2016 年9 月－2018 年9 月采用组合可拆卸式输尿管软镜联合微通道经皮肾镜治疗一期PCNL 术后残留结石的87 例患者的临床资料，治疗效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取一期MPCNL 术后残石患者179 例入组，患者残石均与一期经皮肾穿刺手术通道平行。按随机数字表法将患者分双镜组和肾镜组。双镜组患者共87 例，行输尿管软镜联合MPCNL，其中男53 例，女34 例，年龄24～68 岁，平均（48.6±13.1）岁，残石直径（1.67±0.81）cm；肾镜组患者共92 例，行MPCNL，其中男57 例，女35 例，年龄27～66 岁，平均（49.2±12.7）岁，残石直径（1.70±0.76）cm。两组病例年龄、性别、残石直径差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①患者已行一期单通道MPCNL，术后复查CT 提示残留结石直径0.8～2.5 cm，年龄在18～70 岁，无手术禁忌证；②一期MPCNL术中成功放置双J 管，术后留置F18肾造瘘管；③一期MPCNL 术后白细胞计数（white blood cell count, WBC）、C 反 应 蛋 白（C reactive protein,CRP）、降钙素原（procalcitonin, PCT）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、肌 酐（creatinine,Cr）和β2微 球 蛋 白（β2-microglobulin, β2-MG）正常，无大出血、重度感染等严重并发症。排除标准：①严重心肺肝肾疾病、凝血功能障碍等不能耐受手术者；②输尿管狭窄或严重扭曲，无法进行逆行输尿管软镜操作者；③特殊体型不能摆截石位者；④拒绝签署知情同意书者。本研究已报请伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法

所有手术均由同一位操作熟练的高年资医生完成。

双镜组：患者取侧卧截石位，硬膜外麻醉，选取德国Wolf F8/9.8输尿管硬镜，从患侧输尿管开口拔除双J 管，并向输尿管内置入斑马导丝，在导丝引导下将F14扩张鞘置入患侧输尿管上段水平并固定。在腰部造瘘管内置入斑马导丝，拔出肾造瘘管，置入F18工作鞘。将组合式可拆卸性输尿管软镜（德国PolyDiagnost GmbH，PD-PS-0094）沿着扩张鞘进入肾盂水平，寻找各盏，使用套石网篮将大块结石移位至肾造瘘工作鞘可见范围后，从肾镜内置入钬激光光纤，固定结石并击碎。通过工作鞘将结石取出，观察各盏，未见结石残留后，退出F14扩张鞘，留置F6肾镜，从工作鞘内置入肾造瘘管并从膀胱留置F16双腔气囊尿管，向气囊注水20 mL，结束手术。

肾镜组：患者取俯卧位，硬膜外麻醉，B 超定位下观察肾脏残留结石位置，从一期穿刺造瘘管注入生理盐水，建立人工肾积水，使用18G 穿刺针重新穿刺目标盏，若拔除针芯有尿液引出，则置斑马导丝。逐层切开皮肤、筋膜，由F10顺序扩张通道至F18，放置F18工作鞘，从工作鞘置入肾镜，找到残留结石并用钬激光将结石击碎，从工作鞘冲出。检查集合系统无明显残余结石后，由工作鞘置入肾造瘘管。在膀胱内留置F16双腔气囊尿管，向气囊注水20 mL，结束手术。

1.3 术后处理

术后使用广谱抗生素3 d 预防感染；术后2～3 d 行腹部CT 检查，观察双J 管位置及术后残留结石情况；术后1 个月拔除双J 管，行KUB 平片检查或B 超记录结石排出情况。

1.4 评价指标

1.4.1 临床疗效及安全性 记录患者术后3 d 结石清除率、手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后并发症。

1.4.2 实验室指标 两组患者在术前24 h 和术后24 h 清晨空腹抽取静脉血10 mL 检测WBC、CRP、PCT、BUN、Cr、β2-MG。①炎症指标：采用全自动血细胞分析仪检测WBC，采用免疫透射比浊法测定CRP，采用电化学发光法检测PCT，PCT＞0.5 μg/L 为阳性阈值；②肾功能指标：采用全自动生化分析仪检测BUN、Cr、β2-MG。

1.4.3 随访 术后3 个月随访1 次，以后每隔6 个月随访1 次，主要随访内容：血尿常规、BUN、Cr，行KUB 平片或泌尿系B 超检查观察结石情况，以无结石或残石直径＜4 mm 且无临床症状视为手术成功。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

两组手术均顺利完成，无大出血、感染性休克、输尿管穿孔、肾功能不全、损伤脏器等严重并发症发生。双镜组脓毒症3 例，明显出血1 例；肾镜组脓毒症6 例，明显出血4 例，均经保守治疗后痊愈。双镜组术后感染率、总并发症发生率、手术时间、术中出血量、术后住院时间明显低于肾镜组（P＜0.05），但手术费用高于肾镜组（P＜0.05）。双镜组结石清除率高于肾镜组，但差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。双镜组二期清石率为96.6%，（表1，图1，图2）。

2.2 炎症指标

手术前、后两组血WBC 无明显差异（P＞0.05）；术后24 h 两组CRP、PCT 明显升高，双镜组较肾镜组明显下降，提示双镜组更能减轻炎症反应（P＜0.05，表2）。

2.3 肾功能指标

手术前后两组BUN、Cr 无明显差异（P＞0.05）；术后24 h 两组血β2-MG 明显升高，而双镜组显著低于肾镜组，提示双镜组更能保护肾功能（P＜0.05，表3）。

表1 两组患者临床疗效的比较

表1 两组患者临床疗效的比较

与肾镜组比较，1)P＜0.05，2)P＜0.01。

临床疗效手术时间/min术中出血量/mL术后住院时间/d结石清除率/%术后感染率/%并发症发生率/%二期手术费用/万元双镜组（n =87）37.1±15.51）11.8±6.72）3.2±1.11）96.6 3.41）4.61）2.4±0.91）肾镜组（n =92）48.3±21.4 39.6±22.5 4.6±1.5 93.5 6.5 10.7 1.8±0.7

图1 一期MPCNL 术后残石KUB

图2 双镜联合处理肾残石术后KUB

表2 两组患者炎症指标的比较

表2 两组患者炎症指标的比较

与手术前比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；与肾镜组比较，3）P＜0.05。

项目WBC/（×109·L-1）CRP/（mg·L-1）PCT/（μg·L-1）双镜组（n=87）术前24 h 5.9±1.6 6.3±2.8 0.14±0.11术后24 h 9.6±2.51）27.5±10.72）3）0.66±0.432）3）肾镜组（n=92）术前24 h 5.8±1.7 6.6±2.4 0.15±0.12术后24 h 11.2±3.61）40.2±13.62）0.98±0.752）

表3 两组患者肾功能指标的比较

表3 两组患者肾功能指标的比较

与肾镜组比较，1）P＜0.05；与手术前比较，2）P＜0.05，3）P＜0.01。

项目BUN/（mmol·L-1）Cr/（μmol·L-1）β2-MG/（mg·L-1）双镜组（n=87）术前24h 5.3±1.4 73.2±26.4 2.6±0.9术后24h 6.4±1.5 82.6±29.5 3.8±1.21）2）肾镜组（n=92）术前24h 5.4±1.3 74.3±27.2 2.5±0.8术后24h 6.6±1.4 83.7±30.3 4.9±2.33）

2.4 随访

179 例患者术后随访3～18 个月，平均随访10个月，6 例失访，173 例随访患者中，血BUN、Cr 轻度升高者5 例，168 例患者复查BUN、Cr 正常。随访期间双镜组8 例患者出现临床症状，其中血尿合并肾绞痛3 例，单纯血尿2 例，下尿路症状2 例，发现残石再生长4 例。肾镜组7 例出现临床症状，其中血尿合并肾绞痛2 例，单纯血尿3 例，下尿路症状4 例，发现残石再生长5 例，经保守治疗后残石自行排出。

3 讨论

肾结石在世界范围内发病率高达5%～13%［3］，在中国发病率为7.54%［4］，呈上升趋势，且复发率高，10 年复发率达60%，严重影响公众健康。高清石率、低并发症、保护肾功能是泌尿外科治疗追求目标。虽然PCNL 清石率高，疗效确切，但创伤较大，且无法取出平行盏结石，易导致结石残留；且多个肾盏结石可能需要多个通道，增加并发症发生［5］。樊胜海等［6］也认为经皮肾镜术后出血等并发症的发生，与增加穿刺通道有关。采用组合式输尿管软镜联合微通道经皮肾镜能到达平行通道结石部位，而直视下观察病变部位可更准确地找到结石，并使用套石篮将结石套至肾盂，通过皮肾通道碎石并取出。术中部分较小的碎石可由输尿管软镜导引鞘冲出，手术采用同一体位操作，避免更换体位，节省时间。同时联合操作能更加快速地明确结石位置，提高碎石效率。使用肾造瘘工作鞘及软镜导向鞘，可使引流更通畅，降低肾盂压力，明显降低术中及术后感染的概率。

组合式输尿管软镜联合MPCNL 对与经皮肾穿刺通道平行的残石尤为适用，输尿管软镜镜体纤细柔软，镜头可上下双向弯曲180°/160°而到达肾盏，能通过经皮肾穿刺通道到达肾盏或输尿管下段，输尿管软镜适用于输尿管硬镜无法到达以及经皮肾镜无法发现的肾盏内结石［7］，联合治疗避免了经皮肾镜碎石取石通道过多，且肾结石残留较少、通道更小［8］，故具有清石率高、创伤小、恢复快、手术并发症低等优势，但价格较昂贵。本研究中，双镜组手术时间明显短于肾镜组，术中出血量更少。术后住院天数缩短，术后感染率降低，并发症发生率更低，但二期手术费用更高；尽管双镜组结石清除率高于肾镜组，但差异无统计学意义；与国内外相关报道相符［9-10］。

术后感染是外科手术常见的并发症之一，严重感染导致多器官功能衰竭是患者术后死亡的重要原因，因此针对术后感染进行早期预警的监测指标极其重要。国内外多项研究表明［11-12］，联合检测血清中PCT、CRP 及WBC，更能提高诊断早期感染的水平，帮助临床医生对手术部位的感染或术后全身感染，及早作出正确的判断，指导抗生素的使用，减轻患者的经济负担。本研究中，两组术后PCT、CRP、WBC 较术前明显升高，双镜组较肾镜组明显下降，提示双镜组能减轻炎症反应，这和肾镜组灌注液冲洗，肾盂内压过高及手术时间过长，机体热损耗严重，大量灌注液吸收相关。

肾结石疾病本身及外科手术对患者的肾功能会造成一定程度的影响，BUN、Cr、β2-MG 为临床评估肾功能的常用指标。Cr 是反映肾小球滤过率降低的晚期指标，可灵敏反映患者肾功能损伤情况。β2-MG 水平与肾小管的受损程度呈正相关，当肾脏产生损伤时，曲小管上皮细胞摄取及降解β2-MG 功能受损，可导致其水平升高［13］。本研究结果显示，术后两组血BUN、Cr、β2-MG 较术前升高，但BUN、Cr 手术前后无明显差异（P＞0.05），推测两种手术方式造成术后短暂肾功能受损，但损害是可逆的，需要一定时间恢复受损的肾小球及肾小管。术后肾镜组的β2-MG 显著高于双镜组（P＜0.05），提示经皮肾镜组肾脏损伤较明显，双镜组更能保护残余肾结石患者的肾功能。综上所述，组合式输尿管软镜联合MPCNL结合了输尿管软镜和MPCNL 的优势，不仅提高结石清除率、节省手术时间、缩短住院时间、术后恢复快，而且创伤小、出血量少、并发症发生率更低、减少肾脏损害、减轻炎症反应、降低手术风险。我们认为，在结合患者意愿、充分的术前准备、娴熟的手术技术及严密监护的前提下，利用该法处理经皮肾镜术后残余肾结石高效、安全，值得临床推广应用。