谭 令，孙梓宽，任北大，王庆国

（北京中医药大学，北京100029）

《医学启源》是“易水学派”开山鼻祖张元素所著，是最能体现张元素学术思想及其对中药药性理论贡献的著作之一。张元素精研《内经》，深谙其旨，在《内经》理论基础上发挥创新，在遣方用药方面，尤擅运用脏腑辨证理论，可谓脏腑辨证理论体系的集大成者；在中药学理论方面，以医理为宗，创立了药物升降浮沉理论、药味归经理论及引经报使学说，为后世临床辨证施治和处方用药开阔了思路。《医学启源》详载了张元素对多种疾病治疗的特色用药，其中对于目疾的治疗，张元素参《内经》之旨，多从肝论治。本文通过分析张元素从肝辨治目疾的药味特点，粗略探讨其用药规律，旨在以小见大，以期阐明元素将脏腑辨证理论与药物特性相结合的处方用药思路，为临床诊治提供全新而有益的借鉴，也期对后学者领悟张元素遣方用药之旨有所裨益。

1 目系与肝的生理病理联系

《素问·金匮真言论》曰：“东方色青，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”故中医理论中素有“肝开窍于目”之说。生理上，目系与肝密切相关，其一，足厥阴肝经与目系相连，《灵枢·经脉篇》曰：“肝足厥阴之脉……属肝、络胆，上贯隔、布胁肋，循喉咙之后，上入亢颡，连目系。”其二，目系能视有赖肝之气血的濡养，《素问·五脏生成篇》曰：“肝受血而能视。”《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”病理上，目系之疾多归因于肝。如《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。”《诸病源候论·目黑候》亦载：“目黑者，肝虚故也。目是脏腑之精华，肝之外候，而肝藏血。腑脏虚损，血气不足，故肝虚不能荣于目，致精彩不分明，故目黑。”[1]133肝之气血不足，则目失濡养而目昏暗，甚则目黑。因此，目不明者多责之于肝气血阴阳之亏虚；又如《素问·气交变大论》曰：“岁金太过，燥金流行，肝木受邪。民病两胁下少腹痛，目赤痛眦疡。”目赤痛肿胀之症则由于肝受外邪所袭，因邪气阻滞，肝气疏泄失常，则易郁而化火，火热循经上炎于目系所致。由此可知，目系与肝密切相关，因此，若目系有疾则可从肝论治。张元素《医学启源》中治目疾之药味正是利用了这一理论，综观全书所载23 味疗目疾之品，药物的性味、质地、归经、配伍和禁忌等方面皆体现了从肝论治目疾之意，以下兹浅论之。

2 药物性味

《素问·脏气法时论》阐述了药物性味与五脏苦欲补泻的关系，旨在根据药物性味判断其对五脏的补泻作用，其意正如《医宗必读·苦欲补泻论》所云：“夫五脏者，违其性则苦，遂其性则欲，本脏所恶，即名为泻，本脏所喜，即名为补。”[2]即顺五脏之性者为补，逆五脏之性者为泻。以药物的性味之偏纠正人体疾病之偏势，即“以偏纠偏”是药物防治疾病的基本原理[3]。《医学启源》中治目疾之药物之性味多顺应肝脏苦欲补泻之法。《素问·脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之；……肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之。”因此，张元素治目疾之药味或缓肝之急，或疏肝之郁，或泻肝之火，或补肝之虚，皆从治肝论治。如症见目赤肿痛者，张元素认为此乃肝气郁滞化热，邪热循经上犯于目所致，当疏肝解郁，而辛味性散，顺肝木升散条达之性，故张氏予以辛温之羌活、防风、白芷、升麻等药物治之，使肝气得疏，则郁火自退，目赤得愈。若见目暴发赤肿者，张元素认为此为肝气疏泄太过，致肝火亢盛而发，《诸病源候论·目赤痛候》亦云：“凡人肝气通于目盲，肝气有热，热冲于目，故令目赤。”[1]131治疗上张氏主张当先缓肝之急，使肝气缓而疏泄正常，则肝火自降，而甘味药性缓，可缓肝木之急结，故重用甘温之甘草治之。若见白睛红赤，则多为肝气虚而致风热上乘所致，诚如《圣济总录·卷第一百五》所云：“飞血者，谓赤脉散于白睛之上是也。由肝脏气虚，为风热所乘，致血飘溢，散络白睛，势若飞驰，故谓之飞血。”[4]张元素常以白豆蔻治之，黄元御《玉楸药解》言白豆蔻：“味辛，气香，……去睛上翳障。”[5]6白豆蔻辛香发散，顺肝之性，可补肝之虚，亦可发散风热之邪，使肝气旺，风热之邪去则飞血可除。

3 药物质地

药物质地的轻重影响药物的升降浮沉之性，从而影响药物的作用部位。《审视瑶函·目为至宝论》云：“肝中升运于目轻清之血，乃滋络之血也，此血非肌肉间混作易行之血，因其轻清上升于高而难得，故谓之真”，且“目为阳窍，其位最高，血中非轻清之品不能上达滋养。”[6]8肝血之轻清部分上濡于目，还须借药味轻清之力引血上行，故此处提出治疗目疾须用能上达于目的轻清之品。张元素临证亦注重据药物质地而用药，凡质地轻虚者浮而升，重实者沉而降，目系位于头面上焦之位，用药定当配伍轻清上浮者方能引药力达病所。如《医学启源》记载用谷精花去目翳，《本草纲目》云“谷精草体轻性浮，能上行阳明分野。凡治目中诸病，加而用之，甚良。明目退翳之功，似在菊花之上也。”[7]509故谷精花质地轻清，易趋上行，且入足厥阴肝经，可引药力直达目系之位，是治目疾之良药。

4 药物归经

张元素首创药物归经理论，药物归经是在中医基础理论指导下确定的药物选择性作用的脏腑或经络定位。《医学启源》所载治疗目疾之药味多归肝经，以使药物通过作用于肝经，或泻肝之实，或补肝之虚，从而达到治疗目疾之目的。

4.1 泻肝实 张元素认为肝实包括人体内生六气的偏盛，亦包括外来邪气和瘀血、痰浊等病理产物[8]。泻肝实即以清泻体内外实邪，恢复肝气正常疏泄之职为治疗大法[9]。目疾之热病以目赤肿痛为主要表现者，即属肝实证，多由肝气郁滞化火或肝火炽盛，火热循肝经上扰目系所致。张元素《医学启源》中治疗此症之药物主要包括柴胡、黄芩、黄连、秦皮、草龙胆、车前子和前胡七味，其均有泻肝实之功。如柴胡，《医学启源·用药备旨》载：“柴胡为少阳、厥阴引经药也。”[10]40“柴胡泻肝火”[10]39，现代眼科名家庄曾渊教授常以柴胡治目病内障、外障，知柴胡外可解肝经风热，疏少阳郁热，内可疏肝解郁，通利玄府[11]；黄芩，黄元御《长沙药解》言其：“味苦，气寒，入足少阳胆经、足厥阴肝经，通厥阴之郁蒸。”[12]60黄芩苦寒，与柴胡合用，清肝泻火之力强；黄连，《神农本草经》云：“主热气，目痛，眦伤，泣出，明目。”[13]《医学启源》亦载黄连可清泻肝经实热导致的“眼痛不可忍”[10]15、“赤眼暴发”[10]47等症；秦皮，《长沙药解》载其：“味苦，性寒，入足厥阴肝经。清厥阴之郁热，止风木之疏泄。”[12]63秦皮亦为苦寒清肝之品，陆萍等关于秦皮注射液的临床研究表明，秦皮对于慢性结膜炎等以目红、目干、目痒为主症者，疗效确切[14]；草龙胆，《日华子本草》最早记载其对目疾的治疗，言之：“治客忤，疳气，热病狂语，疮疥，明目，止烦，益智，治健忘”[15]。《医学启源·用药备旨·药类法象》亦云：“治两目赤肿睛胀，瘀肉高起，痛不可忍，以柴胡为主，龙胆为使，为治眼中疾必用药也。”[10]47因此，草龙胆能清泻肝胆郁热以明目；车前子，《医学启源·用药备旨·药类法象》载之可治“肝中风热冲目赤痛”[10]45，李中梓《雷公炮制药性解》则曰：“车前子明目，以其清肝热，如釜底抽薪，非因泄水之功也。”[16]69旨在强调车前子通过清泻肝经风热而明目。现代实验研究也发现车前子水提液能抑制晶状体上皮细胞凋亡，增强晶状体的抗氧化能力，从而改善白内障患者视物不明状态[17]，可见其明目作用确切；前胡，《名医别录》载之：“治伤寒寒热，推陈致新，明目，益精。”[18]《雷公炮制药性解》言其：“味苦甘辛。微温，无毒，……苦能泄厥阴之火。”[16]48综上可知，前胡亦有泻肝火而明目之功。

综上可知，张元素治目疾因实邪所致者，多从泻肝实论治，即以药物归经理论为指导，辨证选用归肝经之品以清泻肝经实火，透达肝经郁热，以恢复肝气正常疏泄之职。

4.2 补肝虚 肝虚是肝之气血阴阳虚损不足导致肝用不及或肝体失养的病证[19]。补肝虚即通过补益肝之阴阳气血使肝体藏血充足，并恢复肝主疏泄的功能。目疾中以目昏暗为主要表现者，则多主肝虚为病，系由肝之阴阳气血亏虚，无以上荣于目，目系失于濡养，则发为目昏暗。《医学启源》中强调治疗目昏暗的药味有菊花、蕤仁、蜀椒、龙脑、熟地黄、当归根和蔓荆子共七味，皆可入肝经以补肝虚而明目。如菊花，《雷公炮制药性解》言之：“味甘微苦，性平无毒，入肺、脾、肝、肾四经。能补阴气，明目聪耳。”[16]72菊花归肝经能补肝阴以明目；蕤仁，为味甘性平之剂，《长沙药解》言其“滋肝木而清风”[12]110，蕤仁可滋养肝木，调畅肝气以补肝虚；蜀椒，《本草经解》云：“蜀椒气温，禀天春暖之木气，入足厥阴肝经；……辛温益阳，阳气充盛。”[20]蜀椒性温，归肝经可温补肝阳以除目昏暗；龙脑，即冰片，《玉楸药解》言其：“味辛，性凉，入足厥阴肝经，去翳明目。”[5]龙脑辛凉，可入肝经滋补肝阴，以治肝肾阴虚之目翳；熟地黄、当归，均为甘温之剂，且均入足厥阴肝经，可甘温补益肝之阴血而明目，《医学启源·主治心法》云：“凡目昏暗，以熟地黄、当归根为君。”[10]16因此，治目昏暗一症，张元素常以熟地黄、当归根为君。综上所述，《医学启源》中治目疾辨证属气血亏虚不能上荣者，多从补肝虚论治，予以入肝经之药味治之，或滋养肝之阴血，或温补肝之阳气，使肝之阴阳气血得充，则目疾可愈。

5 药物配伍

药物配伍是根据疾病需要及药性特点选择的两种或两种以上药物的联合应用，其目的在于使药物对疾病的疗效达到最佳，而毒副作用最小。《医学启源》中治疗目疾的药物配伍特点主要有二，其一是注重配伍风药，其二为注重遵循君臣佐使配伍规律。然以上两个配伍特点均可体现张元素治疗目疾之主线为从肝论治。

5.1 配伍风药 风药能恢复肝脏的生理功能[21]，因此，张元素治疗目疾常配伍羌活、防风、柴胡、白芷、升麻等风药，此类风药辛温性散，能顺应肝气喜条达之性，且诸药皆能入肝经，故其既能补肝之虚，治疗肝气血阴阳不足导致的目昏暗、目黑矇等症，又可发散肝经郁遏之邪热，治疗邪热郁滞肝经所致的目赤肿痛、目翳等症，且辛温发散之风药还可升发阳气，宣通目窍，若与清热之品相合能防其苦寒太过而闭塞目窍之虞。《兰室秘藏》云：“高巅之上，惟风可到。”[22]目居于位之高者，故治疗目疾配伍风药既可引药力入肝经，亦可引药力达目之病所，确有增强疗效之功。

5.2 遵循君臣佐使配伍规律 张元素临证诊病制方尤其注重遵循君臣佐使的配伍规律。《医学启源·用药备旨·制方法》云：“是故方有君臣佐使，轻重缓急，大小反正逆从之制也。主病者为君，佐君者为臣，应臣者为使，此随病之所宜，而又赞成方而用之。”[9]40诊病制方时严格遵循君臣佐使之伍，有利于分清药味作用之主次，使处方更加严谨，亦使其与病证更相切合。在治疗目疾方面，张氏则以多种治肝之法相伍，对于目疾之实证，多以泻肝药为君，佐以柔肝和血药；目疾之虚证，则以滋补肝血药为君，佐以疏肝缓肝之品。如《医学启源·主治心法·目疾》云：“凡眼暴发赤肿，以防风、黄芩为君以泻火；和血为佐，黄连、当归是也；兼以各经药引之。凡目昏暗，以熟地黄、当归根为君，以羌活、防风、甘菊花、甘草之类为佐。”[9]16眼暴发赤肿，为目疾之实证，多由肝经热盛所致，故君药以苦寒之黄芩配伍防风清泄肝火；臣以黄连、当归苦寒坚阴，柔肝养血，诸药相伍，既可清泄肝火，又可滋养肝阴。对于目疾虚证以目昏暗为主症，为肝血不足，不能上濡于双目所致者，则当以熟地黄、当归根养血补肝为君，而肝体阴而用阳，肝血对脏腑的濡养有赖于肝阳的推动，故臣以羌活、防风辛温通阳，助肝血上行濡养目系，并佐甘菊花、甘草养肝血，缓肝急。因此，张元素治疗目疾处方多以君臣佐使配伍为纲，予以泻肝、补肝、柔肝、养肝等法综合施治。

6 药物禁忌

对于目疾的防治，《医学启源》中亦强调用药的禁忌。目系视物功能的发挥有赖肝血的濡养，若误下伤阴，致肝藏血不足，目系无以濡养，亦可致目昏暗，甚则目盲。张氏临证尤重固护肝阴以养“精明”，如《医学启源·用药备旨·药类法象》载：“茯苓，治小便不通，溺黄或赤不利，如小便利，或数服之，则损人目。”[9]45“泽泻，治小便淋沥，去阴间汗，无此疾服之，令人目盲。”[8]45逐水之剂易伤阴分，故多损人目，若小便利而误用利尿剂或小便不利而利尿太过，皆可耗伤肝之阴血致目系失养而视物不明，严重则发为目盲之症。

7 小结

综上所述，《医学启源》中治疗目疾是以目系与肝的生理病理联系为基础，结合药物的性味、归经、质地、配伍及禁忌等方面与肝相联系，以从肝论治目疾。张元素对目疾的辨治用药规律，是元素临证用药的一个典型代表，他擅将药物的性质与脏腑的生理特性相结合，灵活运用《内经》理论，将脏腑辨证理论发展到新的高度，因此，张氏治学尤重创新，他主张“运气不齐，古今异轨，古方新病不相能也”，其虽遵古人治病之医理，但临证遣方用药不生搬套用古人之方，因此，李时珍在《本草纲目》中亦曾给予张元素高度评价，谓其：“深阐轩、岐秘奥，参悟天人幽微。”“大扬医理，灵素之下，一人而已。”[7]1《医学启源》反映了张元素的主要学术思想，通过精研此书，笔者窃思吾辈当学习元素，以中医经典为基，常于临证中思考与总结，并精研药理，将药物的表现特点与中医理论相结合，使医与药贯通，方能拓宽临证治疗思路。