詹连珊，罗代琴，沈金丹

（1贵州医科大学附属医院 贵州 贵阳 550002）（2贵州医科大学附属肿瘤医院 贵州 贵阳 550002）

人们对结节病的认识始于19世纪80年代，既往又称为“Mortimer'smalady”、冻疮样狼疮（lupus pernio）、肉瘤样病变（sarcoid）等。上世纪70年代支气管肺泡灌洗技术的临床应用帮助研究者们明确了结节病的细胞学机制，大量研究证实该病患者的CD4+T细胞特别是Th1细胞对未知抗原产生了强烈的免疫反应，最终导致器官组织肉芽肿的形成[1]。结节病常见于＜40岁中青年人群，我国男女发病率之比为5:7，有证据表明结节病是因遗传易感者暴露于特定的环境因素而获病，只是目前该病的流行病学和遗传因素方面知识了解甚少。临床表现无特异性，甚至约40%～50%患者无症状，90%的患者有肺累及，最常见临床表现是咳嗽和呼吸困难。实验室检查常见白细胞减低、血沉加快、血钙、尿钙增高；血清腺苷脱氨酶、溶菌酶、纤维结合素蛋白及β2微球蛋白在活动期有一定的参考意义[2]。结节病的炎症细胞在炎症过程中消耗葡萄糖的水平远高于周围非炎症细胞，导致炎症病灶内葡萄糖代谢增高，PET成像表现为18F-FDG摄取增加[3]。

1 18F-FDG PET/CT在结节病诊断、病灶检测及分期中的应用

胸部结节病在临床最为常见，典型病例可见纵隔及双肺门淋巴结对称性肿大，淋巴结多呈圆形/椭圆形，边界清晰、光整，少见融合、坏死，可伴有钙化，FDG摄取较均匀，因PET显像更易发现受累小淋巴结的活动性，多个病例均报道结节病受累淋巴结的分布常不具引流特点[4]，可与原发恶性肿瘤淋巴结转移相鉴别，但受累淋巴结多呈对称性分布，且其SUV值与恶性淋巴瘤难以区分。不过梁英魁等报道该两组病例淋巴结大小具有统计学意义[5]。Sabor及Wilsher等先后从结节病患者病变组织中检出分支杆菌，当机体免疫功能提高时，分支杆菌细胞壁上变应原被包裹并产生血管周围肉芽肿样反应，所以肺组织结节病的肉芽肿常呈串珠样沿支气管血管束、肺静脉及淋巴管分布，可以是微小结节/小结节，病情逐渐进展则呈团块状、实变及肺不张影，最后发展为肺纤维化或蜂窝肺，FDG摄取程度不等。需要指出的是单发的肺内结节病病灶常与肺内其他类型的良恶性病变难以鉴别[6]。早在1914年人们即认识到该病是一种系统性疾病，许多报道发现胸部结节病患者中25%～50%的患者同时存在胸外病灶，所以患者一经确诊则需及早完善全身PET/CT检查，特别是当怀疑患者合并骨骼、腹膜后、神经系统及心脏等隐匿部位病灶时。不过胸外脏器结节病病灶的PET/CT表现多不具典型性，特别是肝、脾及骨髓受累时，常与恶性淋巴瘤多脏器累及的影像学表现相似，尤其是结节病-淋巴瘤综合征（Sarcoidosis-lymphoma syndrome，SLS），这是一种罕见的疾病，患者表现为身上同时有结节病与淋巴瘤病灶。有报道提出可用18F-α-甲基络氨酸（18F-α-methyl-tyrosine，18F-AMT）联合18F-FDG进行PET/CT显像鉴别：结节病病灶在18F-AMT显示为阴性[7]。不过系统性结节病患者有自然缓解的趋势，即使多脏器侵犯者临床症状与FDG影像学表现亦有不匹配的报道，对准确鉴别诊断结节病有重要作用。

心脏受累是结节病患者重要的预后因素，既往很多报道均提到MRI在心脏结节病的重要作用，但起搏器植入后的结节病患者PET/CT是其心脏病灶唯一的诊断工具，即使18F-FDG PET特异性可能低于心脏MRI。之前Skali等报道原因之一可能是因为正常心肌细胞以葡萄糖为主要能量底物，故正常心肌对18F-FDG可有生理性摄取。为了提高病灶与正常心肌对FDG摄取的差异，研究组给患者制定了PET/CT检查前长达72小时的高脂肪、高蛋白和极低碳水化合物饮食方案，成功抑制了正常心肌对FDG的生理性摄取，从而有助于识别心脏结节病活动性病灶[8]。另外有学者报道一例心脏结节病的女性患者，心脏MRI显示室间隔异常强化灶，随后13N-氨水PET门控心肌灌注显像表现为灌注缺陷，同一部位的FDG摄取增加，联合显像或可提高心脏结节病病灶诊断[9]。

虽然早在1993年中华医学会结核病学分会结节病组根据患者胸部X线表现就制定了我国结节病分期标准（0，Ⅰ～Ⅲ期），但普通影像学检查其实并不能很好的反应患者病情程度。关志伟等根据两侧肺门淋巴结是否为对称性增大（CT）和对称性放射性浓聚（PET）将22例结节病患者分为典型和不典型结节病，结果显示PET图像所示的典型结节病为18例，CT为12例，原因在于PET显示病变的灵敏度主要与SUV值有关，而CT主要依赖病变大小，所以对于小病灶而言，PET灵敏度高于CT检查[10]。另外，Mostard等人发现89例结节病患者中，X线0期患者中8例（33%）PET/CT为阳性，而15例Ⅳ期患者中有1例在PET/CT上呈阴性，提示患者分期与疾病活动性不呈对等关系，所以PET/CT显像在有助于患者进行分期的同时更有益于了解患者病情[11]。

2 18F-FDG PET/CT在结节病活动性判断中的应用

结节病患者血清中的血管紧张素转换酶（ACE）来源于肉芽肿内的上皮细胞和巨噬细胞，可用于监测疾病炎症活动性。然而，慢性非活动性结节病患者中只有部分（60%）患者ACE水平高于正常，且与疾病的严重程度、临床过程、进展情况、治疗反应无关，且在其他肉芽肿性疾病中ACE水平也可能升高。Keijsers等于2009年就发现结节病患者中FDG摄取与ACE、sIL-2R之间没有显著相关性[12]。Ambrosini等回顾性分析发现18F-FDG PET/CT结果阳性患者中存在部分患者的血清炎症标志物无异常升高（包括sIL-2R、新蝶呤、ACE），表明PET/CT在判断有持续性症状但血清炎症标志物未增高患者的疾病活动性方面有很高的价值[13]。

张春阳等提出支气管粘膜受累可能是结节病活动性的表现之一，该研究团队将20例结节病患者分为气管粘膜受累组（6例）和粘膜未受累组（14例），回顾性分析两组病人临床资料，发现气管腔内有粘膜改变组肺门、纵隔淋巴结的SUVmax/SUVmean均明显高于粘膜无改变组，差异有统计学意义，说明气管腔内出现粘膜累及的结节病患者其淋巴结病灶的代谢活动明显高于对比组[14]。Keijsers将肺结节病患者的肺泡灌洗液细胞形态和18F-FDG PET表现进行分析，评价PET代谢活性是否与BALF评估的结节病疾病活性相同，最后提出肺实质病灶SUVmax与BALF中性粒细胞百分率、纵隔病变淋巴结SUVmax与CD4+/CD8+比值均呈正相关[15]。

3 18F-FDG PET/CT在结节病临床治疗及预后评估中的应用

虽然高达33%的结节病患者有持续性症状并危及生命，但只有当疾病处于活动状态、身体机能出现障碍时才予以治疗。通过18F-FDG PET/CT显像能获得全身活动性病灶的分布、形态特征等信息，对于判断结节病治疗与否、监测患者治疗反应很有价值。一项前瞻性研究分析了18F-FDG PET/CT与胸部HRCT在评估结节病患者活动性和疾病进展方面的作用，发现大部分患者（66%）的临床治疗受到PET/CT结果的影响[16]。研究组对比了慢性活动性结节病患者治疗前、后18F-FDG PET/CT表现，发现SUV值的变化与患者临床症状的自我感知一致[17]。肺结节病灶PET/CT阳性往往也与肺功能受损有关，反之若经过治疗的患者PET/CT显示病灶的SUV较前明显减低，患者肺功能也存在改善。Vorselaars等回顾性分析158例结节病患者的PET/CT表现，发现肺病灶PET阳性的患者中大部分未经治疗的患者（86%）未来肺一氧化碳弥散功能恶化。在治疗开始时淋巴结的SUVmax≥6.0或能预测结节病的复发[18]。Yamada等使用FDG和氨基酸示踪剂11C-蛋氨酸（MET）对31例肺结节病患者胸部淋巴结受累情况进行临床评估，两种显像剂对胸部淋巴结病灶的总体敏感性均为97%，但对FDG摄取较高的一组就算不采取治疗措施，随后患者结节病病灶活动性也能降低；而MET摄取增高更明显的一组若不治疗，后期病灶仍存在持续的活动性且预后较差，这或可用于评估患者预后[19]。

4 总结

虽然18F-FDG PET/CT功能成像在结节病的病灶检测、最佳活检部位的识别、疾病活动度的量化、患者治疗反应及预后评估等方面发挥了重要作用，但该检查对结节病诊断特异性仍较低，所以当PET/CT显像出现全身多发脏器的高代谢病灶时应谨慎考虑各种结果的可能性，不能过度依赖实验室检查结果。除此之外因为对PET/CT成本和辐射方面的顾虑，研究者不仅需要进一步明确PET/CT的临床价值，也需要积极开展成本效益评估的研究。