纪国学

（吉林省四平市中西医结合医院放射线科 吉林 四平 136000）

出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation,OOC）是指由于盆地功能障碍导致直肠内容物不能有效排出而产生的排便困难、大便不尽及肛门下坠等症状的一组临床综合征。大致包括直肠前膨出、直肠黏膜脱垂及内套叠、耻骨直肠肌综合症等。本科从2002年开始配合肛肠外科开展该项检查，目前已逾2000例。现根据临床实际工作需要，进行了部分改良，目前就2010年1月—2012年5月的270例患者进行结果分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

270例患者接受改良型排粪造影检查，男90例，女180例，年龄18～85岁，中位数年龄52岁。以主要症状统计，在270例患者中排便困难166例，肛门坠账感及排便不尽感78例，其他26例，有些需长期服用泻剂或用手辅助排便。临床症状＞1年者137例，＞5年者29例，＞10年者12例，症状不足1年者93例。

1.2 检查设备

使用DS-1型坐便桶，采用AXGPSM80胃肠机，可作动静态观察、连续摄片、图像存储等多种功能，并可在PACS系统上随意调取，画线，测量及相关一系列后处理操作。

1.3 检查方法

患者与检查前清洁灌肠排空肠道，然后用60%～70%（W/V）硫酸钡混悬液约300～500ml常规灌肠至结肠肝曲。患者坐于坐便桶上调整坐桶高度，显示骶尾骨及闭孔等主要骨性标志，将胃肠机的球管距离调至最近（100cm），以便于有效测量。透视下观察排便过程，适时拍摄静坐、提肛及力排肛管直肠侧位充盈相及黏膜相，再拍摄正位黏膜相。摄片时一般采用连拍模数（2帧/s），图像范围包括骶尾椎、耻骨联合及肛门，显示测量标志明确。一次连拍模式尽可能包括整个排便过程，以便于后期较好地获得模拟动态影像。排粪造影结束后，经肛门注入约150ml空气，在DR机上拍摄腹部立位片。

1.4 诊断标准

（1）参照卢任华[1]等制定的标准进行画线、测量和诊断。（2）横结肠冗长：横结肠总长＞35cm，并下垂于盆腔。（3）脾曲综合征：参照谢俞昌[2]等提出的标准。（4）结肠张力偏低：结肠充气后，肝脾曲位置均偏低，大部分结肠位于盆腔。（5）乙状结肠下垂：部分乙状结肠位于耻胃线下2cm。

2 结果

270例患者中，检查完成266例，出现严重腹胀等不适者43例，一般无需采取缓解措施，停止灌注，缩短检查时间即可。中断检查者4例，高龄患者无法耐受剂量较大钡液快速灌注或注入后无法控制返流明显，只能停止灌注，结束检查。

接受改良型排粪造影检查的患者，常为多种病变并存，统计结果中阳性率＞100%。根据诊断标准，符合直肠膨出者52例（19.6%），其中Ⅰ度33例（62.3%），Ⅱ度14例（26.4%），Ⅲ度6例（11.3%）；符合直肠黏膜脱垂及内套叠者39例（14.6%），脱垂28例（71.8%），内套叠11例（28.2%）；符合耻骨直肠肌综合征者12例（4.5%）；符合骶直分离者仅1例（0.4%）；符合乙状结肠下垂者28例（10.5%），对局部直肠前壁造成明显压迫者14例（50%）；符合肛门内括约肌痉挛者8例（3.0%），排便时间明显延长，6例（75%）患者可将钡液缓慢排出，2例（25%）患者经反复观察钡液无法排出；中断检查者及其他器质性病变者共9例。

3 讨论

目前X线排粪造影仍是OOC的主要检查方法。因为只有当其做排粪动作时，才能显示功能性异常。但是单纯排粪造影检查也有诸多局限性，而改良后的排粪造影检查更有助于便秘原因的进一步补充和检出。

OOC在45岁以上中老年女性中尤为高发。严重的OOC患者或可伴发器质性及精神疾病。检查技术上，本科对单纯排粪造影做了相应改良，检查采用硫酸钡混悬液60%～70%（W/V）约300ml灌至结肠肝曲。稀钡配置简单，能很好涂布肠道黏膜。剂量较文献介绍偏多[3]，即可以使直肠达到较好的充盈效果，而且可以扩大观察范围，待充气后钡液可达回盲部，发现结肠近端的器质性、功能性病变及结肠的先天性异常。动态排便过程采用一次性连拍模数，有利于扑捉最佳力排相及精确测量，并可以通过PACS系统随时调阅模拟动态图像进行研究及教学。排粪造影检查结束后，加做充气后腹部立位片，结肠运输试验等，进一步寻找并发现隐匿复杂型病变。该方法简单实用，在结肠气钡双重造影基本被肠镜取代的情况下，无需肌注654-2解痉，直接从肛门内注入适量空气约150ml后，全结肠得以充分扩张，显影效果满意。改良型排粪造影结果正常的顽固性便秘患者，笔者又进行了结肠运输试验 ，发现慢传输患者19例，其中轻度10例，中度6例，重度3例。

直肠前膨出患者以中老年女性居多，常合并乙状结肠下垂、脾曲综合征等，与产伤及经常处于高腹压状态等不良排便习惯有关；直肠黏膜脱垂及内套叠患者可合并乙状结肠下垂、结肠张力偏低等，并随病程黏膜的松弛程度将逐步进展，男性偏多，与不良的排便习惯，滥用泻药及嗜食烟酒等有关；耻骨直肠肌综合症患者可合并直肠前膨出、脾曲综合征等，在该检查中可观察到典型的“搁架征”，青年女性为多，而对于区分是否是肌肉痉挛还是肥厚是有一定局限性的。

总之，改良型排粪造影检查能获取最佳时相图像，相关解剖结构及标志显示清晰，测量准确。可明确显示肛管结直肠的功能性和器官性病变，对出口梗阻型便秘有重要的诊断和鉴别价值。随着医学影像技术的不断发展，改良型排粪造影还可以有诸多创新空间，而新的、更精准的影像学诊断方法也有待探究。