齐有环 张俊义

017000鄂尔多斯市东胜区人民医院1，内蒙古鄂尔多斯

200120上海市复旦大学附属上海市浦东医院神经外科2，上海

据统计，美国每年约有3万人被诊断为脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血，高达70%的患者会出现脑血管痉挛并发症[1]。目前常用临床治疗方案包括卧床休息，增加血压，提高血容量，稀释血液等，还可使用一些神经保护剂及舒血管药物，如尼莫地平、法舒地尔等。盐酸法舒地尔是肌球蛋白轻链激酶(Rho)抑制剂，同时它也能抑制Rho相关蛋白激酶，通过使Rho失活而影响血管平滑肌收缩，可有效预防蛛网膜出血引起的血管痉挛。本文采用法舒地尔动脉灌注联合静脉滴注治疗动脉瘤性下腔出血所致脑血管痉挛，疗效显著，现报告如下。

资料与方法

2014年3月-2017年4月收治动脉瘤性蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛患者68例，所有患者临床症状及检查(头颅CT或腰椎穿刺脑脊液检查)均符合2015版中国蛛网膜下腔出血诊治指南。随机分为法舒地尔组与尼莫地平组，各34例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

纳入标准：①患者在入院后3 d内行DSA造影检查，并行颅内动脉瘤栓塞术；②所有患者动脉瘤均为单发，且大小在2.5 cm以内；③Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅳ级；④发病24 h内。

排除标准：①不是由颅内动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血；②严重的精神障碍，不能较好的交流和配合者；③入组前已经出现脑血管痉挛者。

方法：两组患者在行颅内动脉瘤栓塞术后，均绝对卧床休息。常规使用甘露醇进行脱水，抗生素预防感染，氨甲环酸静脉滴注进行止血，乳酸林格氏液体静脉滴注进行补液等支持治疗。此外法舒地尔组则使用盐酸法舒地尔注射液，每次30 mg稀释于250 mL 0.9%氯化钠注射液中，缓慢静脉滴注30 min，3次/d，持续使用2周。尼莫地平组则使用尼莫地平静脉注射，每次30 mg稀释于250 mL 0.9%氯化钠注射液中，缓慢静脉滴注30 min，3次/d，持续使用2周。

观察指标：(1)采用经颅多普勒超声仪检测两组患者治疗前后大脑中动脉(MCA)血流情况。(2)治疗后对患者行CT检查，采用改良Fisher分级量表进行评价。①0级：无出血或仅有脑实质或脑室出血；②Ⅰ级：仅基底池出血；③Ⅱ级：仅周边脑池或侧裂池出血；④Ⅲ级：广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿；⑤Ⅳ级：基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血。(3)昏迷评分：采用GCS评分对昏迷情况进行评估。评估内容包括语言反应、睁眼反应、肢体运动等，3～8分表示重度昏迷，9～12分表示中度昏迷，13～14分表示轻度昏迷，15分表示正常。(4)预后评价：采用GOS评分在治疗后1个月评估患者恢复状况。5分为恢复良好，患者可存在轻度缺陷，日常生活不受限；4分为轻度残疾，日常生活轻度障碍；3分为重度残疾，日常生活障碍；2分为植物生存状态，1分为死亡。(5)神经功能缺损评分：在治疗后1个月采用欧洲卒中评分量表(ESS评分)评估患者治疗后的神经功能缺损状况。(6)观察两组患者治疗后临床疗效情况。

疗效判定标准：①显著：头痛、呕吐等临床症状消失，无神经损害等后遗症，影像学未发现新梗死区，经颅多普勒检查显示MCA血流速度下降达到20%以上，Hunt-Hess分级达到Ⅱ级以上。②有效：临床症状大部分缓解，残留有轻度的神经损伤，日常生活无障碍，影像学检查未发现新梗死区，经颅多普勒查显示MCA血流速度下降达到10%以上，Hunt-Hess分级上升Ⅰ级。③好转：神经症状有所改善，Hunt-Hess分级无变化，CT未见新发梗死区。④无效：症状未见明显改善，或出现加重情况，影像学检查发现新的梗死区，经颅多普勒检查显示MCA血流速度下降达10%以下，Hunt-Hess分级下降。总有效率=(显著+有效)例数/总例数×100%。

统计学处理：数据采用SPSS 21.0软件分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者临床疗效比较：法舒地尔组总有效率明显优于尼莫地平组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者基线资料比较(n)

表2 两组患者临床疗效比较(n)

表3 两组患者GCS、GOC评分比较(±s，分)

表3 两组患者GCS、GOC评分比较(±s，分)

组别 n GCS评分 GOS评分治疗前 治疗后尼莫地平组 34 13.2±1.2 14.2±0.4 4.5±0.3法舒地尔组 34 13.1±1.3 14.8±0.1 4.8±0.1

两组患者GCS、GOS评分比较：两组患者治疗前GCS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；法舒地尔组治疗后GCS、GOS评分显著高于尼莫地平组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

两组患者ESS评分比较：两组治疗后ESS评分均有不同程度的提高，但法舒地尔组评分显著高于尼莫地平组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

两组患者MCA血流速度比较：两组患者MCA血流速度在治疗后均有显著下降，但法舒地尔组MCA血流速度显著低于尼莫地平组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

讨 论

脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血常见并发症之一，而且这种脑血管痉挛常常发生在出血后数日至2周，可出现持续性血管痉挛。持续性血管痉挛常常引起血管支配区域脑组织缺血，引起神经损伤症状。持续性脑血管痉挛也是患者致死的主要原因之一[2-3]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血后，红细胞崩解产物以及血液中含有成分对血管痉挛发挥了重要的促进作用。这种释放出来的氧合血红蛋白是较强的血管痉挛介质，它的浓度与脑血管痉挛的程度、范围具有一定相关性。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血在临床治疗时可采用盐酸法舒地尔进行治疗，盐酸法舒地尔是Rho抑制剂，通过使Rho失活而影响血管平滑肌收缩[4]。以往对于动脉瘤蛛网膜下腔出血多采用钙离子拮抗剂治疗，例如尼莫地平等扩血管药物，取得一定临床疗效，但这类药物对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的慢性脑血管痉挛疗效较差。法舒地尔还具有双重的抑制磷酸化作用，主要表现为以下的几方面：Rho是引起血管平滑肌收缩的最后通道，蛋白激酶C还可以通过一系列磷酸化过程激活平滑肌细胞收缩，低浓度的法舒地尔能够抑制KCL和其他缩血管物质造成的血管收缩，减少钙离子内流。Rho抑制肌浆球蛋白磷酸激酶激活肌浆球蛋白氢链的去磷酸化过程，有效阻止血管平滑肌细胞的收缩作用。法舒地尔能够有效地降低红细胞黏稠度、降低血液黏稠度，增加脑血管血流量，抑制中性粒细胞引起的脑组织损伤，起到一定的脑细胞保护作用[5]。

表4 两组患者治疗前后ESS评分比较(±s，分)

表4 两组患者治疗前后ESS评分比较(±s，分)

组别 n 治疗前 治疗后尼莫地平组 34 49.1±5.6 74.7±4.3法舒地尔组 34 48.9±5.4 83.1±3.8

表5 两组患者治疗前后MCA血流速度比较(±s，cm/s)

表5 两组患者治疗前后MCA血流速度比较(±s，cm/s)

组别 n 治疗前 治疗后尼莫地平组 34 144.5±22.5 114.5±16.4法舒地尔组 34 145.4±21.4 91.3±13.2

本研究结果显示，法舒地尔能够明显缓解动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛，总有效率显著高于尼莫地平组，且不增加动脉瘤的再出血风险。治疗后法舒地尔组昏迷和预后改善情况显著优于尼莫地平组。对治疗后MCA血流量进行检测发现，法舒地尔组患者MCA血流速度显著低于尼莫地平组。综上所述，法舒地尔能够较传统的钙离子抑制剂尼莫地平更能有效治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛，安全性好。