221000徐州市妇幼保健院妇科，江苏徐州

子宫瘢痕妊娠是指有剖宫产史妇女再次妊娠时胚胎着床在瘢痕处，是剖宫产远期合并症之一。子宫瘢痕妊娠是一种少见的特殊类型异位妊娠，可能会导致子宫破裂、子宫穿孔、大出血、感染等，严重危及孕妇生命安全[1-2]。Ⅱ型子宫瘢痕妊娠在超声下显示胎囊部分着床于子宫瘢痕处，且部分或大部分位于子宫腔内，少数位于宫底部，孕囊明显变形、拉长，下端成锐角，孕囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＜3 mm，在彩超下可见瘢痕处滋养层低阻血流。目前临床上治疗Ⅱ型子宫瘢痕妊娠尚无统一的方法，腹腔镜术与宫腔镜术是两种比较常用的方法，且两种手术各具优势[3]。因此，本研究对比分析宫腔镜术与腹腔镜术在治疗Ⅱ型子宫瘢痕妊娠中的疗效差异，现报告如下。

资料与方法

2016年6月-2019年1月收治子宫瘢痕妊娠患者70例，随机数字表法分为两组。A组35例，年龄23～46岁，平均(33.46±2.18)岁；剖宫产次数1～3次，平均(1.35±0.66)次；与上次剖宫产间隔时间1～4年，平均(2.82±0.69)年；停经时间35～58 d，平均(45.53±4.38)d。B组35例，年龄24～45岁，平均(33.95±2.69)岁；剖宫产次数1～3次，平均(1.39±0.70)次；与上次剖宫产间隔时间1～5年，平均(2.89±0.65)年；停经时间37～56 d，平均(45.73±5.15)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①均经超声检查确诊符合《妇产科学》中Ⅱ型子宫瘢痕妊娠的诊断标准[4]；②生命体质平稳，无阴道活动性出血；③签署知情同意书。

排除标准：①合并盆腔感染；②合并凝血功能障碍；③合并严重器质性病变；④合并恶性肿瘤；⑤手术禁忌证。

手术方法：两组患者术前均进行血常规、尿常规、阴道超声、心电图、凝血及输血等检查。①A组采用宫腔镜术治疗，患者硬膜外麻醉，取截石位，垫高臀部，使用0.5%碘伏消毒外阴、阴道和宫颈处，置入等离子双极宫腔镜系统，观察子宫腔内情况，确定病灶位置，观察周围组织情况，使用电动吸引器吸出宫内组织。当妊娠组织与子宫瘢痕粘贴较牢固时，则予以环形电极电切妊娠组织，在宫颈4处、6处注入6 U垂体后叶素，电凝止血后置入双腔气囊导尿管引流[5]。②B组采用腹腔镜术治疗，患者硬膜外麻醉，取截石位，建立气腹，于脐部正中穿刺置入腹腔镜，探查子宫与膀胱和周围组织的情况，观察病灶位置、大小、形态和植入情况，在病灶周围注射10 mL垂体后叶素，打开反折膀胱腹膜，下推膀胱，在腹腔镜下切开隆起处子宫浆肌层，切除病灶组织，修整瘢痕组织，使用可吸收线缝合肌层，宫腔内置入双腔气囊导尿管引流[6]。

观察指标：①比较两组患者手术相关指标情况，包括手术时间、手术失血量、术后引流量。②比较两组患者术后恢复情况，包括血β-HCG恢复正常时间、阴道流血时间、月经恢复时间、住院时间。③比较两组患者术后并发症发生情况，包括疼痛、发热、邻近器官损伤、感染。④采用生活质量问卷(HR-QOL)评估两组患者术后1个月的生活质量，评分与生活质量呈正比[7]。⑤采用症状严重程度评分(SSS)评估两组患者术后1个月的症状情况，评分与症状程度呈正比[8]。

统计学方法：数据采用SPSS 25.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者手术相关指标水平比较：B组手术相关指标水平明显优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组患者术后恢复情况比较：B组术后恢复情况明显优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

两组患者术后并发症发生情况比较：B组术后并发症发生率明显低于A组，差异有统计学意义(χ2=6.842，P=0.009，P＜0.05)，见表3。

两组患者SSS评分、HR-QOL评分比较：B组SSS评分明显低于A组，HR-QOL评分明显高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

讨 论

随着我国二胎政策全面放开，导致我国剖宫产术后Ⅱ型子宫瘢痕妊娠发生率随之升高，严重危及我国女性的身体健康[9]。临床治疗Ⅱ型子宫瘢痕妊娠的原则是治疗时间短，创伤小，术后并发症及后遗症少，恢复效果好[10]。近年来研究结果显示，腹腔镜术、宫腔镜术是治疗剖宫产术后Ⅱ型子宫瘢痕妊娠比较常用的两种术式，这两种手术最大的优势是具有微创作用，能够减轻对患者造成较大的手术创伤，促进患者术后身体快速恢复[11-12]。但目前临床上关于使用腹腔镜术还是宫腔镜术治疗剖宫产术后Ⅱ型子宫瘢痕妊娠尚无统一标准[13]。

本研究结果显示，B组手术相关指标明显优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明，腹腔镜术与宫腔镜术治疗Ⅱ型子宫瘢痕妊娠所用的操作时间相似，但腹腔镜术治疗患者术中失血量更少，术后引流量也更少[14]。本研究中A组10例患者因术中大出血而中转开腹，18例患者出血量多于B组，7例患者出血量与B组相近。B组术后恢复情况明显优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果提示，腹腔镜术治疗对Ⅱ型子宫瘢痕妊娠患者造成的手术创伤更小，患者手术应激反应更轻，术后恢复情况更佳[15]。因为当宫腔镜处理瘢痕妊娠时，由于子宫瘢痕处的肌纤维极少，收缩差，易导致大出血，电切妊娠组织会严重破坏患者的局部肌层，导致患者术中出现大出血，同时切割太深会导致患者子宫穿孔，甚至膀胱损伤，并且宫腔镜术难以彻底切除置入肌层的绒毛组织，导致患者血β-HCG在短时间内难以恢复正常水平[16]。而腹腔镜术能够对子宫瘢痕妊娠进行分型，在腹腔镜下操作，手术视野良好，能够有效减轻手术创伤，减少大出血发生，能够有效修补瘢痕组织缺损部分，彻底去除病灶，恢复子宫解剖形态，促进子宫、卵巢生理功能恢复[16]。B组术后并发症发生率明显低于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明，与宫腔镜术相比，腹腔镜术治疗能够有效减少Ⅱ型子宫瘢痕妊娠患者术后并发症发生，避免增加患者痛苦[17]。B组SSS评分明显低于A组，HR-QOL评分明显高于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结果说明，采用腹腔镜术治疗Ⅱ型子宫瘢痕妊娠患者术后症状改善情况更佳，患者生活质量也更高。

综上所述，与宫腔镜手术相比，腹腔镜手术治疗对Ⅱ型子宫瘢痕妊娠患者造成的创伤更小，患者术后并发症更少，术后恢复效果更佳，生活质量更高。

表1 两组患者手术相关指标水平比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标水平比较(±s)

组别 n 手术时间(min) 手术失血量(mL) 术后引流量(mL)A组 35 80.78±9.20 124.09±15.26 64.29±7.35 B组 35 82.53±4.26 72.28±11.71 53.05±6.60 t 1.021 15.935 6.731 P 0.311 0.000 0.000

表2 两组患者术后恢复情况比较(±s，d)

表2 两组患者术后恢复情况比较(±s，d)

组别 n 血β-HCG恢复正常时间 阴道流血时间 月经恢复时间 住院时间A组 35 25.74±7.11 8.90±2.52 30.45±7.86 4.49±1.35 B组 35 22.09±6.37 7.35±3.15 25.78±6.18 3.31±1.02 t 2.262 2.273 2.763 4.126 P 0.027 0.026 0.007 0.000

表3 两组患者术后并发症情况比较[n(%)]

表4 两组患者SSS评分、HR-QOL评分比较(±s，分)

表4 两组患者SSS评分、HR-QOL评分比较(±s，分)

组别 n SSS评分 HR-QOL评分A组 35 28.17±6.35 78.20±5.44 B组 35 4.01±1.14 93.36±2.18 t 22.155 15.303 P 0.000 0.000