基于临床路径中医单病种付费标准测算探析

2019-11-28叶健文

财经界·上旬刊 2019年11期

叶健文

关键词：中医单病种临床路径付费标准

医保支付是基本医疗保险管理和深化医改的重要元素，是规范医疗服务行为，引导医疗资源优化配置的重要杠杆。全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式，是深化医改的重要任务。

目前各地都在积极探索，努力开展按病种付费支付方式改革，对推进医保支付制度改革和医保资金的有效使用起到一定作用，但也存在一些亟需完善和突破的问题，尤其是如何建立符合中医药特点的按病种付费的支付制度，如何将中医单病种的临床路径与中医单病种付费有机融合、相互推进，如何客观合理的制定中医单病种付费标准。本文试从基于临床路径中医单病种付费标准测算，望能起到抛砖引玉的作用。

一、问题提出

（一）按病种付费的中医药元素问题

按病种付费目前就遴选的病种、诊疗的方法、药品的选择、覆盖的专业，基本是西医的病种、西医的诊疗方法，用的基本是西药，覆盖的基本是综合医院。中医的专科专病、优势病种及诊疗方案、中医非药物疗法、中医康复、中医重点专科，中医的院内中药制剂等中医简便验廉特色优势尚未融入医保支付方式改革之中。

（二）单病种付费标准的制定问题

目前各地制定的单病种付费标准，或是参照既往历史平均费用，或是参照其他地区单病种付费标准进行加减，或是由医保经办机构提出本地单病种付费标准意见与定点医院进行协商，忽略单病种付费标准必须建立在病种规范诊疗的基础上，即建立在病種临床路径的基础和规范服务价格上，才能价有所值。

（三）单病种付费与临床路径的深度融合问题

医保支付方式改革的目的不仅只是控制医疗费用的增长、防范医保基金穿底，应当是医保支付制度提质增效，应当是让医保患者能获得更高性价比的医疗服务产品，应当是人民群众在医保支付改革中能有更多更实在的就医获得感、安全感、幸福感。

二、改革背景

《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出“探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务”、“在保证疗效的基础现上科学合理确定中西医病种付费标准”。

国家卫健委在“《医疗机构临床路径管理指导原则》中提出“推进临床路径管理应当遵循与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合的原则”。

国家中医药管理局截至目前已先后公布396个中医单病种临床路径，为基于临床路径的中医单病种付费定额制定提供根本遵循。

三、主要方法

（一）加强领导、建设团队

基于临床路径中医单病种付费是一项开创性的医保支付方式改革，是将病种付费标准测算建立在规范诊疗的基础上，不只是简单的付费方式改革，其目的是要达到既能规范治疗、又合理控费，既突出中医药元素、又实现中西医结合，既提高医保资金使用效率、又确保患合法权益，既让医保制度提质增效、又要让医院有一定的发展空间，既要控制医疗成本、又要体现医生价值，既要防控医疗过度、又要防止医疗不足。为此基于临床路径中医单病种付费标准测算当是一项系统工程。既要领导重视、亲自挂帅，又要多方参与、协同开展。除主要领导牵头外，还要抽调临床、护理、药学、统计、卫生经济学、会计学、信息等专家组成专门工作班子。

（二）制定方案、细化流程

为使工作有序进行，落到实处。制定“基于临床路径中医单病种付费标准测算实施方案”有项目、有内涵、有时限、有分工，要求主动对表、积极作为、全程跟综。

从统计数据、遴选病种、细化路径、医嘱制定、付费标准测算等制定时间表，路线图、把任务压实，工作做细。

（三）制定原则，遴选病种

如何从诸多的中医单病种中遴选作为基于临床路径中医单病种付费的病种，必须制定遴选的原则。

一是必须符合“诊疗方案如出入院标准比较明确，诊疗技术比较成熟”，“诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切”的疾病。

二是必须在国家中医药管理局公布的396个中医单病种临床路径标准目录内。

三是疾症诊断必须符合病种临床路径中的中医诊断标准和西医诊断标准。

四是全年有天一定数量的出院病例。

五是尽量能覆盖到医院优势中医病种和重点专科（专病）的病种。

（四）统计数据，求全求细

结合各级中医医院中医单病种临床路径管理工作，将诊断明确、技术成熟、疗效确切。没有其他合并症，并发症、出院病人人次相对较多的病种列入历史数统计范围。

统计内容不仅是总的医疗费用、还要细分中药饮片、中成药、院内中药制剂、西药、中医非药物疗法、检查、检验、护理、床位、治疗等医疗费用，还要统计出院病人平均住院日，病人自费费用，（含病人住院起付线、自付段以及自费医疗费），基本药物、药品费、检查检验的费用占比，自费比，医疗转归等。

（五）细化路径，联系实际

中医单病种的临床路径内涵，包括适用对象、诊断依据、治疗方案的选择，标准住院日、进入路径标准，中医证候学观察。入院检查项目、治疗方法、出院标准、变异及原因分析等住院流，包括中医临床路径住院表单，护理路径表单等。

细化路径的原则。一是必须以国家中医药管理局公布的中医单病种临床路径文本为根本遵循;二是结合本地实际，在药物选择（包括中药饮片、中成药、院内中药制剂）、可选择的检查、检验项目等方面进行本土化。

细化路径的流程。实行自上而下，自下而上，上下互动。将细化后的各单病种临床路径、护理路径及国家中医药管理局公布的对应病种临床路径文本发至各相关临床科室进并行学习、讨论，并结合实际提出修改意见，由各级中医院再集中反馈至课题组，课题组再组织各专业专家讨论各级中医院反馈上来的修改意见进行修订，形成正式文本。

（六）标准医嘱，统一规范

为使各级中医医院在执行基于临床路径中医单病种付费中能统一规范、能更好监控质量与费用，以便提高工作效率，同时能客观规范制定病种付费标准，必须制定统一的中医单病种付费病种的标准医嘱，并嵌入到电子病历中。但必须遵循以下原则：一是同级别中医院的同病种必须是同一标准医嘱;二是标准医嘱必须是以细化的临床路径为依据;三是细化到具体项目、执行日期;四是服务项目与医疗收费项目一致。

（七）标准测算，合理规范

根据标准医嘱，包括长期医嘱、短期医嘱，以及具体的中药处方、中成药、院内中药制剂、各项检查、检验的具体项目、中医非药物疗法项目、中医康复项目、护理等级具体服务项目和每个项目的起止日期等。

根据标准医嘱所列项目及现行价格进行测算，形成各病种的初步付费标准。

将测算的病种付费初步标准比对各级中医院对应病种历史平均费用，并分析差异原因，包括治疗方案、平均住院日、费用结构、中西医元素，去除不合理因素，进行相关服务项目及对应费用调整，原则上不能高于历史平均费用。

四、建立制度，有章可循

（1）通报公示制度。医保管理部门需将当地执行中醫单病种付费的医疗机构、病种目录、付费标准、结算办法等在本地媒体上公示，定点医院机构在医院醒目地方公示，并在收费处设咨询窗口，进行释疑解惑。

（2）知情同意制度。实行中医单病种付费的住院患者，需事先与患者告知诊疗方案、付费标准、共同结算办法等，征得患者同意后方可纳入单病种付费。

（3）质量费用监控制度。利用信息技术、对单病种付费的医疗质量、医疗费用、结算过程实行智能化监控，并通过信息系统和互联网互通，形成医保管理部门、医保经办机构、医院医保办、质管科、财务科、临床科室、诊疗组、经治医生的质量费用监控体系，实行实时监控、全程监控、全员监控、全方位监控，确保按病种付费提质增效。

（4）激励约束制度。由医保管理部门制定中医单病种付费管理的激励约束制度。对规范运作，病人满意、成效显著的医疗机构实行奖励;对违规操作、质量下降、患者不满、医疗不足的科室或诊疗组实行处罚。

（5）绩效考评制度。由医保管理部门统一制定中医单病种付费绩效考评体系、方法及结果应用，考评指标包括入组率、完成率、退出率、费用结算合格率、知情同意告知率、病人满意度、中医药治疗率、治愈好转率等，考评结果与医疗机构医保总额控制额度、医保管理评先评优、医疗机构绩效工资增量等挂勾。

（6）费用结算制度。中医单病种付费出院病人应当免除起付线、自付段的个人自付费用、个人负担比例应低于历史平均水平。让纳入单病种付费出院病人分享医保支付改革红利，医保经办部门与医疗机构结算单病种付费出院病人医保费用应按各单病种付费标准结算。全年应单列预算、单独核算，让医疗机构和医务人员更好提高医疗技术水平、服务品质和工作效率，以及合理控制医疗成本，让医疗机构和医务人员有更多执业成就感。

（7）中医药改革倾斜制度。中药、院内中药制剂的药品费不计入绩效的考核药占比计算，放宽中医非药物疗法、中医康复治疗、院内中药制剂的医保诊疗和药品目录、院内中药制剂在本地区实行中医单病种付费的中医医疗机构内流通，定点医疗机构因规范诊疗、提高效率、控制成本、所节约的医疗费用作为医务人员的绩效工资增量。