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浅谈医院医保管理

2019-11-27杜红

智富时代 2019年9期
关键词:医保管理医疗保险

杜红

【摘 要】新医改方案的提出以及全民医保的逐步实施,对医院的医保管理工作提出了更高的要求,给医院带来了新的机遇与挑战,要求医院必须增强医保参与意识,规范医保管理,提高医疗服务质量。

【关键词】医疗保险;医保管理;医保制度改革

医改是一项世界性难题,随着我国医药卫生体制改革的不断深入,各地按照国家新医改方案及自身具体情况,在医保政策上做出了相应的调整,这对医改实施的载体,医疗服务的提供方――医院,提出了更高的要求,亦带来了新的机遇与挑战。要用好有限的医保基金,使医、患、保三方满意,同时兼顾保基本与保健康,做好医院医保管理工作,就必须严格执行基本医疗保险政策规定和要求,从增强医保参与意识、规范医疗保险管理、提高医疗服务质量入手。

一、加强领导,建立组织

医疗保险制度改革是整个医疗制度改革的一个重要组成部分,涉及到国家、单位、职工个人利益,政策性强、工作量大、情况复杂。要全面做好医保管理工作,医院必须把医保工作列入重要议事日程,成立由院级领导为组长、有关业务科室主任为成员的医疗保险管理工作领导小组,并抽调具有事业心、责任感强、懂政策、会管理的工作人员,组建医疗保险管理办公室,并将医保管理与医院经营管理、成本核算、科室考核、科室投资相结合,使医保办不仅仅是一个协调部门、服务部门,而且能够调动各部门、科室一同做好医保工作。

二、加强宣传教育,增强医保参与意识

要确保基本医疗保险工作的各项政策、规定得到很好地贯彻落实,增强医、患、保各方面的积极参与意识,就必须加强医保政策宣传工作。

首先,在医院内部做好医保政策宣传。在医院周会、办公会、科主任护士长会议及宣传栏等不同形式上,认真传达学习文件,贯彻医保工作会议精神。组织各级各类医护人员认真学习医疗保险制度改革的各项政策规定,定期举办医保培训班,把医保政策学习做为一项日常学习内容来抓。

其次,做好外部宣传。积极主动地做好病人宣传、引导服务工作。为让病人全面了解医保政策,摆脱陈旧观念,增强医疗费用节约意识,提高其参与医保制度改革的积极性,可在医院门诊大厅显要位置设立电子屏幕,悬挂参保人员就医指南、门诊、急诊、住院就医流程图以及药品、诊疗项目和服务设施项目、一次性医用材料的自付比例表,使参保人员明明白白就医,明明白白消费。

再次,建立医、患互动。及时接受病员监督,在门诊部、住院处设立意见投诉箱、投诉电话和追踪调查表,以规范医疗行为,树立良好的社会形象,保证参保病人就医方便、快捷。

三、健全规章制度,规范医保管理

制度是管理的基础,如何才能做到既执行医保政策、履行医保服务合同,又能提高医保患者满意度、医院的信誉度,同时也能为医院带来良好的经济效益,关键问题就是医保办的职能管理问题。

1.建立医保管理部门职责。为提高广大医护人员执行医保各项政策规定的准确性和可操作性,以便于更好地为参保病人提供优质、高效的医疗服务,医院医保办要有相应的工作职责和监督检查医护人员对医疗保险政策、制度的执行规定,在实际工作中要得以充分发挥,使之取得医护人员的认可。

2.建立门诊、住院管理制度。在医保门诊管理工作中,制定参保人员门诊管理制度和急症留观制度。在医保人员住院管理工作中,制定“一日清单”制度,使病人明确自己的治疗费用;增强医护人员的工作责任心,保证临床医生做到因病施治,合理检查,合理用药,强化病历、处方的严肃性;制定事先告知制度,凡是使用医保目录外需参保人员自己全额负担的药品、材料、检查、治疗费,必须由住院医师填写“医保自费项目协议书”,并经病人或其家属签字同意后方可使用,以此提高病人心理承受能力,避免由此而引发的医患双方的争议和纠纷。

通过制度管理,规范医疗行为,控制医疗费用,来减轻参保人员医疗费用负担。

四、医保管理重在落实,实施“两定一考核”

落实是管理的关键,要将医保政策落实到实处,不能是一句空话。设立医保质量检查小组,对每个医保病人治疗情况进行跟踪检查,并参与查房、病历讨论等项工作。实施“两定一考核”管理办法。“两定”即指定责任科室,指定医师;“一考核”即管理服务质量考核。住院病人一律按照基本医疗保险制度的目标、任务、政策和措施要求进行考核。凡是出院病历中有医嘱、无报告单、无收费的或无医嘱、有报告单、有收费的以及多收、漏收、少收费的一律扣罚相应金额,并按月通报情况。通过将医保工作的管理、考核、奖惩一体化,使医保工作处于一个健康发展状态。

五、做好医保管理,定期总结是关键

要做好医保管理工作,就必须定期进行工作总结,随着医保政策的调整,不断加以改进,以弥补工作中存在的不足,主要是抓好四个环节工作:

第一个环节“知情同意”,就是强化医务人员的告知义务、让病人知情,让病人了解治疗方案和治疗费用以及治疗结果。对病人做哪些检查、使用哪些类别药品的目的、必要性和危害性,均要事先告知病人或其家属,尤其是在做大型医疗设备检查、个人负担的全费药品、应用进口的卫生材料,医生不仅要给病人和家属讲清楚,而且还要让病人或其家属签字。另外就是“一日清单”,“一日清单”主要是护理组的工作,打印、发放“一日清单”工作看起来是件容易的事,但做起来难,联系起来办就更难,打印清单不仅仅是为让患者、家属知情和增加醫院形象的宣传力度,其主要目的是还要让医生做到费用控制和成本管理、了解医保政策中规定的“拒付”问题和科室满意度的测评问题。

第二个环节是要求我们的医生必须掌握“两个标准”。第一个是人出院标准;第二个是费用标准。这两个标准涉及到个人账户金使用和统筹基金支付的问题,门诊、急诊留观和住院一并计算问题,涉及到不同项目的检查、治疗有不同的支付比例问题,住院费用控制和质保金的考核问题,同时还有出院判定标准是治愈还是好转,涉及到带药与不带药的问题等等。

第三个环节是做好“四个合理”。医、保、患三方矛盾的焦点问题就是四个字――“支付合理”,让医务人员做好“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”,这是医保精华,是医保办督查工作的重点。要做到“四个合理”,对各科室新增诊疗项目和大型医疗设备检查及全费药品的使用要实行上报审批制度。这个环节的关键问题就是落实考核和奖惩兑现的问题。

第四个环节是如何达到“五个”满意的问题,即“病人满意、家属和亲友满意、社会满意、医保经办机构满意、医院职工满意”,保证达到病人对个人支付费用的满意,家属、亲友对病人治疗效果的满意,社会对医院医疗服务的满意,医保经办机构对统筹基金支付合理的满意,医院职工对医保工作效率和效益的满意。

医院医保管理是动态的管理。由于医疗保险制度改革,涉及面广、政策性强、服务要求高,而参保人员的医疗保障主要由定点医院来完成,随着全民医保的逐步推开,医院的医保管理将成为医院经营管理的核心,要做好医保管理工作,只有全面贯彻落实各项基本医疗保险政策规定,不断加强对全员的宣传与培训工作,规范医疗保险工作中的操作程序和管理办法,使之更加科学化、规范化,才能切实为广大参保人员提供优质、高效、低耗、安全、方便、价廉的医疗服务,达到医、保、患三方满意。

【参考文献】

[1]马京琪.建立医保政策制定与执行的一体化机制[J].中国医疗保险,2010,5(20).

[2]郑彦如,肖良成.建立全员参与的定点医院控费机制[J].中国医疗保险,2010,7(22).

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