郑兰华 王爱贞*

近年来，越来越多的临床报道显示，有机磷重度患者体内的游离毒物是导致患者死亡的重要原因，而血液净化对清除机体血液中的游离毒物具有显著的效果，因此血液净化治疗技术被广泛应用于重度有机磷中毒患者的治疗过程中[1-2]。

医院急诊科是抢救急性中毒患者的首诊部门，探究一种更加有效的治疗方式尤为重要，亦是提高抢救成功率的途径之一[3]。本研究旨在探讨急诊科血液滤过仪连续静脉血液滤过(continuous vena-venous hemofiltration，CVVH)治疗重度有机磷中毒患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2018年1月内蒙古医科大学第一附属医院收治的84例重度有机磷中毒患者的临床资料，按照随机数表法将其分为观察组和对照组，每组42例。观察组中男性16例，女性26例；年龄28～84岁，平均年龄(57.32±10.72)岁；合并基础疾病中糖尿病16例，冠心病10例，高血压18例；毒物类型中甲胺磷10例，敌敌畏8例，乐果20例，其他4例。对照组中男性14例，女性28例；年龄29～83岁，平均年龄(57.28±10.74)岁；合并基础疾病中糖尿病14例，冠心病10例，高血压15例；毒物类型中甲胺磷9例，敌敌畏8例，乐果22例，其他3例。两组一般资料比较差异均无统计意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有观察对象均急性服毒；②临床具有胆碱能危象表现；③存在昏迷、呼吸麻痹以及肺水肿等有机磷中毒相关症状。

(2)排除标准：①重要脏器心脏、肝脏及肾脏等存在病变；②伴有严重感染性疾病、全身免疫系统疾病及恶性肿瘤疾病；③合并心脑血管疾病、血液系统疾病以及不可逆性呼吸系统疾病。

1.3 仪器与材料

采用JF-801型血液滤过机(珠海健帆生物科技有限公司)；HA330型血液灌流器(珠海健帆生物科技有限公司)。

1.4 治疗方法

(1)对照组予以常规治疗，患者入院后采用温盐水进行洗胃，同时通过活性炭进行吸附灌肠，甘露醇对肠道内的毒物予以导泻清除[4]。此外，予以阿托品解毒，氯解磷定复能剂以及补液处理，促进毒素代谢。入院12 h内通过股静脉或颈内静脉通路进行血液灌流，控制血流速度在220～250 ml/min，治疗2～4 h。

(2)观察组则在常规治疗的基础上予以CVVH治疗，患者入院12 h后予以CVVH治疗，持续时间为24～48 h，在此过程中每隔12 h予以1次血液滤过治疗，连续3次。通过股静脉置管血流通路，以普通肝素进行预冲洗，滤过治疗时持续应用普通肝素15～20 U/(kg·h)。每隔12 h予以串联爱尔活性炭YTS-150灌流柱2～4 h，同时予以血液灌流，共3次。

1.5 观察与评价指标

分别对比两组在临床指标，治疗前后两组血清炎性因子水平，各项生化指标，肺部感染率以及病死率。其中临床指标主要包含胆碱酯酶活力恢复时间、机械通气时间以及急性生理慢性健康状况评分最大值(acute physiology and chronic health evaluation max Ⅱ，APACHEmax Ⅱ)；血清炎性因子主要包含白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)以及C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)。检测方式为酶联免疫吸附法，相关试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。生化指标包含血清肌酐(serum creatinine，SCr)、胱抑素C(Cystatin C，Cys-C)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme-MB，CKMB)、心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin I cTnI)以及B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)，上述生化指标水平均采用免疫化学发光法进行检测，试剂盒均购自南京建成生物科技有限公司。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行数据分析，计数数据进行x2检验，计量数据用均值±标准差()表示，进行独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标情况对比

观察组的胆碱酯酶活力恢复时间、机械通气时间和APACHEmaxⅡ均明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=8.713，t=9.608，t=4.629；P＜0.05)，见表1。

表1 两组重度有机磷中毒患者临床指标情况对比()

表1 两组重度有机磷中毒患者临床指标情况对比()

2.2 两组血清炎症因子水平对比

治疗后观察组的血清IL-6、TNF-α和CRP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(t=15.832，t=11.960，t=18.308；P＜0.05)，见表2。

2.3 两组各项生化指标对比

观察组的SCr、Cys-C、CK-MB、cTnI和BNP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(t=12.140，t=8.838，t=11.485，t=10.061，t=83.634；P＜0.05)，见表3。

2.4 两组肺部感染率以及病死率对比

观察组的肺部感染率以及病死率均明显低于对照组，差异有统计学意义(x2=5.143，x2=4.459；P＜0.05)，见表4。

表2 两组重度有机磷中毒患者治疗前后血清炎性因子水平对比()

表2 两组重度有机磷中毒患者治疗前后血清炎性因子水平对比()

注：表中IL-6为白细胞介素-6；TNF-α为肿瘤坏死因子-α；CRP为 C反应蛋白

表3 两组重度有机磷中毒患者各项生化指标对比()

表3 两组重度有机磷中毒患者各项生化指标对比()

注：表中SCr为血清肌酐；Cys-C为胱抑素；CK-MB为肌酸激酶同工酶MB；cTnI为心肌肌钙蛋白Ⅰ；BNP为B型脑钠肽

表4 两组重度有机磷中毒患者肺部感染率以及病死率对比(%，例)

3 讨论

有机磷农药属于农业杀虫剂之一，可经由皮肤、呼吸道以及消化道等途径进入人体血液循环中，且可与胆碱酯酶迅速结合，促进磷酰化胆碱酯酶的形成，从而抑制机体内的乙酰胆碱酯酶，促使乙酰胆碱的蓄积而导致急性中毒[5-8]。有机磷中毒属于我国最为常见的一种中毒类型，虽经洗胃治疗可有效清除体内所蓄积的毒物，但仍无法对患者病情进行有效控制，患者往往会因重要脏器官功能衰竭，继而导致死亡，预后较差[9]。

本研究结果显示，对观察组行CVVH治疗可显著缩短重度有机磷重度患者胆碱酯酶活力恢复时间、机械通气时间，缓解患者病情。分析原因，CVVH可通过模拟人体肾脏滤过功能，对溶质、水分、炎症介质及毒素进行持续性清除，同时有效调节机体体液的出入量，以维持内环境的稳定，发挥纠正水电解质紊乱以及循环系统血流稳定的作用，有利于改善组织灌注以及氧合，缓解脏器损伤[10]。由于降低了患者血液中毒素，减少了与胆碱酯酶结合的机会，配合阿托品解毒，氯解磷定复能剂及补液处理，可有效缓解临床症状[11]。此外，本研究结果显示了观察组炎症反应更低。究其原因，血清IL-6、TNF-α及CRP水平均是目前临床上广泛用以反映机体炎症反应程度的敏感指标，其水平的升高往往表明了机体炎症反应严重，由此推测观察组治疗方式的主要作用机制可能与降低血清炎性因子水平有关[12-13]。此外，本研究观察组生化指标优于对照组，表明了CVVH可发挥明显的心、肾保护作用，其中主要原因可能与CVVH可缓慢、持续性清除血液中的溶质以及中大分子物质有关，且CVVH有效维持内环境的稳定以及水代谢负荷平衡，继而有效减轻心脏负荷以及发挥替代肾脏功能的作用[14]。而本研究观察组治疗方式显著降低重度有机磷重度患者的肺部感染风险与病死率，预后较佳。分析其主要原因，观察组治疗方式可彻底清除毒物，降低血液中的有机磷浓度，改善胆碱酯酶活性，抑制机体炎症反应，维持机体内环境，进一步为患者的多脏器功能的恢复创造了有利条件，继而提高了生存率[15-16]。

CVVH治疗重度有机磷中毒患者有利于缓解机体炎症反应，发挥保护心肾的作用，同时可显著减少肺部感染率以及病死率的发生。