刘 霞 兰 斌 乔云川

乳腺肿瘤是临床常见的女性疾病，主要分为乳腺癌和乳腺良性肿瘤。近年来，乳腺癌的发病率呈现逐年升高趋势，早期明确乳腺肿瘤的良恶性对指导临床治疗和评估患者预后具有重要意义。

目前，临床开展早期筛查的方法较多，包括钼靶、超声、核磁共振等，但钼靶具有一定的辐射性，且对致密病灶检出率不高。磁共振成像则对组织分辨率较高，但是对设备要求高，费用相对较高，因此普及程度一般[1]。随着超声影像技术的飞速发展，越来越多的超声检查技术在临床开展应用，由于其具有无创性、无辐射性，且价格低廉可以反复检查，而声辐射力脉冲成像技术(acoustic radiation force impulse imaging technique，ARFI)，属于全新的超声检查方法，通过采用对组织弹性检测并评价的技术，能够利用超声形成的辐射力开展剪切波弹性测量，反应病变情况[2]。本研究通过对比增强超声(contrastenhanced ultrasound，CEUS)检查，分析ARFI在乳腺良恶性病变诊断价值，以期为临床提供指导和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年8月内江市中医医院经病理学检查确诊的90例乳腺癌患者，将其纳入恶性组，同期经病理学检查证实的90例乳腺良性疾病患者纳入良性组。恶性组中年龄35～66岁，平均年龄(49.0±6.9)岁；最大病灶直径(2.6±0.6)cm；病理学类型中浸润性导管癌49例，浸润性小叶癌8例，导管原位癌33例。良性组中年龄35～69岁，平均年龄(47.8±12.0)岁；最大病灶直径(2.5±0.7)cm；病理学结果中乳腺纤维瘤58例，乳腺腺病22例，其他10例。两组患者的年龄、病灶最大直径比较，差异无统计学意义，具有可比性。所有患者在接受该研究相关检查前均获得知情同意，符合医学伦理委员会的基本要求。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①乳腺恶性病变及良性病变的诊断依据均为病理学结果；②患者自愿在医院接受ARFI及CEUS检查；③患者年龄≤69岁；④既往无放化疗病史。

(2)排除标准：①既往具有乳腺手术史；②伴有其他检查禁忌症。

1.3 仪器与设备

采用Voluson E8型彩超诊断仪(美国GE公司)；LOGIQ S8型彩超诊断仪(美国GE公司)。

1.4 检查方法

采用Voluson E8型彩超诊断仪进行造影检查，探头频率为2.5～10 HMz，在患者肘静脉注入造影剂(六氟化硫微泡)4.8 ml，对病灶增强方式、边界情况和造影前后面积比例进行记录。采用LOGIQ S8彩色超声检查仪开展检查，探头频率为4～9 MHz，嘱患者屏气后开展ARFI，获取病变部位剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，每个部位测量5次取平均值。

1.5 观察指标与判断标准

乳腺良恶性肿块的评价标准依据参考文献及临床实际：①CEUS鉴别诊断乳腺肿瘤的良恶性，以造影后面积与造影前面积比值的中位数1.30为截点，以面积比≥1.30为乳腺恶性肿瘤，＜1.30为乳腺良性肿瘤；②ARFI鉴别诊断乳腺肿瘤的良恶性，以SWV的中位数3.60 m/s为截点，≥3.60 m/s为乳腺恶性肿瘤，＜3.60 m/s为乳腺良性肿瘤。

1.6 统计学方法

采用统计软件包SPSS21.0版本对本研究的数据进行统计学处理，采用均值±标准差()表示符合正态分布的计量资料，应用t检验分析；应用x2检验分析计数资料的组间差异；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SWV值和CEUS造影前后面积比值对比

恶性组患者的SWV值及CEUS造影后面积与造影前面积比值对比均显著的高于良性组患者，差异有统计学意义(t=14.213、t=10.145，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者SWV值和CEUS造影前后面积比值对比()

表1 两组患者SWV值和CEUS造影前后面积比值对比()

注：表中SWV为剪切波速度；CEUS为超声造影

2.2 ARFI和CEUS诊断乳腺良恶性疾病的价值

以病理学结果作为诊断金标准，ARFI鉴别诊断乳腺良恶性疾病的灵敏度为81.11%，特异度为73.33%，漏诊率为18.89%，误诊率为26.67%；CEUS鉴别诊断乳腺良恶性疾病的灵敏度为87.78%，特异度为84.44%，漏诊率为12.22%，误诊率为15.56%。见表2、表3。

表2 ARFI和CEUS诊断乳腺良恶性疾病的病理学结果分析(例)

表3 ARFI和CEUS鉴别诊断乳腺良恶性疾病的诊断学价值(%)

2.3 典型影像资料

图1 浸润性导管癌患者VTI、VTQ图像和HE染色图像

图2 乳腺纤维瘤患者VTI、VTQ图像和HE染色图像

(1)病例一：患者女性，48岁，因左侧乳房包块入院接受诊治，经病理学检查证实为浸润性导管癌，SWV值为4.96 m/s。见图1。

(2)病例二：患者女性，42岁，因右侧乳房包块入院接受诊治，经病理学检查证实为乳腺纤维瘤，SWV值为2.27 m/s。见图2。

3 讨论

乳腺肿瘤是临床常见的疾病，近年来发病率呈现升高趋势，主要分为乳腺良性肿物和乳腺癌。人体的乳腺主要由皮肤、纤维组织、腺体和脂肪组成，形成肿物和人体内分泌异常有关[3]。有研究发现，乳腺癌是由于乳腺腺上皮组织恶变的器质性病变，近年来随着环境恶化、生活压力增大乳腺癌的发病率显著升高，手术切除是唯一可以根治乳腺癌的方式，因此早期明确乳腺的良恶性病变对于指导临床治疗，并开展预后的评定具有重要意义[4]。以往临床主要采取钼靶X射线诊断，空间分辨率高，可以清晰对乳腺组织内部结构进行显示，对乳腺的结构紊乱、腺体增生进行早期诊断，尤其适用于脂肪型与退化型乳腺病变优势明显，但是钼靶具有电离辐射，因此对年轻女性和孕妇的应用受到限制，而钼靶对于致密型的乳腺肿物常显示不清，容易导致临床漏诊或者误诊发生[5-7]。

近年来，随着现代医疗器械的飞速发展，越来越多的临床检查手段在临床开展应用，而超声造影在乳腺肿物的良恶性分辨上具有一定的优势。由于肿瘤属于典型的血管依赖性病变，血管的分布和肿瘤诱导血管形成的能力有关，一旦出现肿瘤病变则体内多种血管内皮生长因子和血管生成素释放增多，会诱导新生血管形成，促进肿瘤增长[8]。超声造影可以对病变部位的血流微循环灌注情况进行显示，对肿瘤的血液供应程度与微血管走行进行分辨，通过注射造影剂后对造影剂在人体微血管流动情况对血流灌注进行显示，而良恶性肿瘤由于病理变化的不同，因此内部血管分布存在差异，这也是造影检查可以分辨肿瘤良恶性的重要依据[9]。有研究发现，乳腺肿瘤在超声造影检查下造影前后肿物面积比值存在明显的差异，恶性肿瘤造影后的病变面积会显著大于造影前，而在良性病变上则无明显差异性，因此通过造影可以对良恶性病变进行区分[10]。同时对肿瘤微血管灌注全过程进行显示，可以对成像浸润性生长的肿瘤外缘进行准确判断，也是临床分辨乳腺肿瘤良恶性的重要依据[11]。

随着超声技术的飞速发展，ARFI已成为超声检查中的重要方法，该方法通过探头对组织进行激励作用在组织产生影响，继而通过相关方法对获取的信号进行分析得到组织内部应变分布[12]。ARFI检查方法可以根据弹性成像评分与面积情况对病变进行区分，一般得分越低良性病变的可能性越大，而面积比值通过对成像上乳腺肿瘤的面积与二维超声图像比例进行分辨，由于恶性肿瘤的周围组织增生因此肿物的硬度较大，因此面积比值对于恶性肿瘤的敏感性更高[13]。ARFI优势显著，不需要手动对组织施加压力，因此不会受到操作者或者患者呼吸运动的影响，同时低压脉冲穿透力更好，对深部组织的弹性情况反应更清晰，且具有可重复性，避免由于操作者的因素带来对结果判断的影响[14]。有研究显示，恶性肿瘤多数具有较多纤维间质，内部可能存在砂粒体，因此恶性肿瘤的质地较硬，而良性肿瘤则多数质地较软，因此磁力硬度差异性可以作为判断的重要依据[15-16]。

本研究显示，恶性组患者的SWV值、CEUS造影后面积与造影前面积比值对比均显著的高于良性组患者，表明乳腺癌患者在ARFI检查中会表现出SWV值升高，CEUS造影后面积与造影前面积比值增大，故可作为鉴别良恶性病变依据。以病理学结果作为诊断金标准，ARFI鉴别诊断乳腺良恶性疾病的灵敏度为81.11%，特异度为73.33%，漏诊率为18.89%，误诊率为26.67%；CEUS鉴别诊断乳腺良恶性疾病的灵敏度为87.78%，特异度为84.44%，漏诊率为12.22%，误诊率为15.56%，表明采用ARFI检查对乳腺癌的诊断同CEUS造影相当，可以作为临床辅助检查手段判断乳腺肿瘤良恶性病变。

本研究优势在于证实了ARFI检查在乳腺肿瘤良恶性病变的诊断价值，为临床寻找一种诊断方法奠定了基础。由于ARFI在乳腺良恶性病变诊断中的灵敏度和特异度较CEUS稍低，可作为临床乳腺疾病鉴别诊断的一种辅助手段应用。