白洪忠 王 亮 李亚妹 李 雯

肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)属于常见血栓病变，主要是由栓子栓塞肺动脉及其分支动脉，阻断肺动脉血管血液供应，导致肺循环障碍，进而引起的一系列临床及病理生理异常改变，具有较高的死亡风险，患者预后较差[1-3]。PE早期阶段缺乏特异性临床症状，导致其早期漏诊、误诊率较高，约有30%的患者由于未能及时诊断而导致错失最佳治疗时机，引发死亡，如患者可得到及时治疗，其病死率可降至8%以下，因此，临床上需对PE患者实施早期诊断，以便于给予其及时治疗。数字减影血管造影是PE的诊断金标准，可对PE予以准确诊断，但数字减影血管造影检查具有创伤性，患者接受度较困难，在临床上已较少应用。近年来，CT肺动脉造影(computed tomography pulmonary arteriography，CTPA)、磁共振肺动脉造影(magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA)被逐渐应用于PE诊断中，具有一定的诊断价值，本研究通过对PE患者和无PE的大咯血患者的回顾性研究分析，旨在探讨MRPA在PE诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2018年6月在河北省胸科医院就诊的50例PE患者和50例无PE需检查支气管动脉情况的大咯血患者资料进行回顾性分析，PE患者中男性28例，女性22例；年龄41～72岁，平均年龄(56.43±13.42)岁。无PE需检查支气管动脉情况的大咯血患者中男性27例，女性23例；年龄40～74岁，平均年龄(56.97±13.56)岁。本研究获医院伦理学委员会批准，所有患者均符合本研究要求。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①PE患者均经CTPA+临床D二聚体阳性诊断+抗凝治疗后评估而证实为PE；②无PE需检查支气管动脉情况的大咯血患者均经病史、实验室检查证实为大咯血，无PE，在治疗前需明确其支气管动脉情况；③临床资料保存完整。

(2)排除标准：①合并其他器质性病变；②临床资料不完整。

1.3 仪器设备

采用SOMATOM Definition AS型64排螺旋CT扫描仪(德国西门子公司)；Avanto 1.5T磁共振扫描仪(德国西门子公司)。

1.4 检查方法

(1)CTPA检查。采用SOMATOM Definition AS型64排螺旋CT扫描仪进行检查，患者采取仰卧体位，经肘前静脉注入碘海醇对比剂，注射速率为3.0～3.5 ml/s，延迟20 s后，嘱咐患者屏气，在患者1次屏气期间完成扫描，扫描范围为主动脉弓上20 mm处至膈顶水平线，在CTPA检查12～24 h后行MRPA检查。

(2)MRPA检查。采用Avanto 1.5T磁共振扫描仪，先行常规MRI平扫，扫描序列为梯度回波T2-trufi序列，层厚2.5 mm，扫描层数为20层，视野为200 mm×200 mm，采集1次，获取常规MRI图像后，再采用高压注射器经患者肘部静脉注入20 ml钆喷酸葡甲胺盐对比剂，注射速率为4 ml/s，再以相同速率注入20 ml生理盐水，延迟1s开始扫描，采用增强三维快速梯度回波序列，层厚2.5 mm，扫描矩阵为128×256，视野为180 mm×260 mm，回波时间(echo time，TE)和重复时间(repetition time，TR)分别为3 ms和9 ms，翻转角为20°，激励次数1次，共采集4次，获得图像后采用最大密度投影法进行三维立体重建。

1.5 观察与评价指标

(1)由两名MRI诊断经验丰富的医师独立阅片，并作出诊断；对PE患者感兴趣区动态扫描期间各个时相的信号强度进行测量，获取其高峰期正常灌注区及灌注缺损区域的信号强度值。

(2)分析PE患者MRPA图像中不同肺动脉灌注区的信号强度变化情况，信号强度变化率(TROS)=(SI2-SI1)÷SI1，SI1为对比剂注入前感兴趣区的信号强度值，SI2为对比剂注入后灌注高峰期感兴趣区的信号强度值。

(3)以临床CTPA+临床D二聚体阳性诊断+抗凝治疗后好转综合诊断结果为参照，即以PE患者作为阳性参照，以无PE需检查支气管动脉情况的大咯血患者作为阴性参照，计算CTPA、MRPA、CTPA+MRPA联合检查对PE的灵敏度、特异度和准确率，灵敏度=真阳性例数÷(真阳性+假阴性)例数×100%，特异度=真阴性例数÷(真阴性+假阳性)例数×100%，准确率=(真阳性+真阴性)例数÷总例数×100%。

(4)采用Kappa检验进行一致性检验，分析CTPA、MRPA和CTPA+MRPA联合检查与临床综合诊断结果之间的一致性，Kappa＜0.4为一致性差，0.4～0.7为一致性中等，＞0.7为一致性良好。

1.6 统计学方法

应用SPSS19.0软件进行数据分析，数据均符合正态分布，计数资料行x2检验，表示为(%)，计量资料以均值±标准差()表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PE患者MRPA图像不同灌注区信号强度变化比较

在50例PE患者MRPA图像中，肺动脉正常灌注区的信号强度变化率为(217.64±159.62)%，明显高于灌注缺损区域(49.58±18.69)%，差异有统计学意义(t=7.394，P＜0.05)。

2.2 CTPA和MRPA对PE的诊断结果分析

在两组的100例患者中CTPA共检出51例阳性病例，49例阴性病例；MRPA共检出49例阳性病例，51例阴性病例；CTPA+MRPA联合检查共检出51例阳性病例，49例阴性病例。

以临床CTPA+临床D二聚体阳性诊断+抗凝治疗后好转综合诊断结果为参照，MRPA对50例PE患者的诊断灵敏度、特异度和准确率分别为74.00%、76.00%和75.00%；CTPA分别为84.00%、82.00%和83.00%；CTPA+MRPA联合检查分别为98.00%、96.00%和97.00%；CTPA+MRPA联合检查对PE的诊断灵敏度、特异度和准确率均高于CTPA和MRPA检查，其差异有统计学意义[CTPA(x2=5.983，x2=5.005，x2=10.889；P＜0.05) MRPA(x2=8.274，x2=6.061，x2=20.100；P＜0.05)]，而MRPA与CTPA之间比较无统计学意义，见表1。

表1 50例PE患者CTPA+MRPA联合检查与CTPA和MRPA检查的灵敏度、特异度和准确率比较(%)

2.3 CTPA和MRPA与临床综合诊断结果之间的一致性分析

CTPA和MRPA检查对50例PE患者的诊断结果与临床综合诊断结果间的一致性Kappa值分别为0.629和0.515，一致性中等，而CTPA+MRPA联合检查对PE的诊断结果与临床综合诊断结果之间的Kappa值为0.798，一致性良好。

3 讨论

PE的临床诊断多依靠症状观察、影像学检查，但由于PE患者在早期阶段缺乏典型症状，单凭症状观察往往无法作出诊断，导致其漏诊和误诊率较高。临床上多将数字减影血管造影作为PE的诊断金标准，但数字减影血管造影检查需对患者进行穿刺，具有创伤性，患者对其接受度不高，近年来已较少应用，临床上还需积极寻找PE的更多诊断手段，尽可能采用无创手段对PE进行初步诊断[8-10]。

CT是一种常用的无创影像学诊断手段，CTPA是PE的主要诊断手段，可对肺动脉血流是否阻断、肺动脉内对比剂流动速度等予以反映，便于医师判断PE情况，具有良好的诊断价值[11-13]。近年来，磁共振成像技术随着磁共振成像设备的更新换代和技术水平的进步，MRPA被逐渐用于诊断PE，该项检查手段属于新型磁共振成像技术，具有较高的时间分辨率和空间分辨率，主要是通过注入对比剂，利用对比剂的首过效应来反映肺动脉内血流灌注情况，可清晰显示PE患者的肺动脉灌注缺损情况，医师可根据感兴趣区的信号强度变化率来判断其血管内血流灌注情况，且其创伤性较轻微，无放射线辐射危害，安全性良好[14-16]。

本研究针对PE应用MRPA诊断的价值进行研究发现，PE患者MRPA图像中正常灌注区的信号强度变化率明显高于灌注缺损区域，差异有统计学意义，表明MRPP可对PE患者肺动脉血流灌注缺损情况予以灵敏反映。本研究还发现，以临床综合诊断结果为参照，CTPA+MRPA联合检查对PE的诊断灵敏度、特异度和准确率均高于MRPA和CTPA，而MRPA与CTPA之间比较无统计学意义，进一步经一致性分析发现，CTPA和MRPA对PE的诊断结果与临床综合诊断结果之间的一致性中等，而CTPA+MRPA联合检查对PE的诊断结果与临床综合诊断结果之间的一致性良好，表明MRPA对PE的诊断准确性接近于CTPA。与CTPA联合诊断，可提高PE的诊断符合率，临床诊断PE时可将MRPA和CTPA作为主要的诊断手段。

在CTPA检查诊断PE时进行MRPA检查，可提高诊断准确性，MRPA可起到良好的补充诊断作用，具有一定的临床诊断价值。