刘有云 王建辉

随着现代社会人类饮食结构合格生活方式的改变，冠心病的发病年龄也有年轻化的趋势。冠心病与患者的血压、血脂及年龄具有相关性，与吸烟、工作压力等也有一定关系[1-2]。冠心病已经成为国内仅次于脑血管病的第二位死因，对人类构成严重的健康威胁[3]。同时，冠心病患者平时也可发生胸痛、胸闷等不适症状，对患者的日常生活带来不便，造成生活质量下降，情绪激动可能会引起冠心病急性发作，抢救不及时可能会威胁患者的生命[4]。为此，研究治疗冠心病的影像学与心功能的关系，对于患者的生活质量的预测具有积极的意义。本研究通过对冠心病患者CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)成像特点与冠脉动脉狭窄程度、左心室功能的关系研究，为临床诊断和生命质量预测提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年8月至2018年11月在青海省中医院诊治的150例首次因胸痛、胸闷就诊的冠心病患者，其中男性87例，女性63例；年龄51～84岁，平均年龄(66.57±5.04)岁，其中稳定心绞痛(stable angina pectoris，SAP)59例，不稳定心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)53例，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)38例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者或其家属均对此次研究知情且签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患者均符合冠心病诊断标准[5]；②冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)示有至少一支血管发生50%或以上的狭窄，且伴有左主干病变[6]；③均进行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)。

(2)排除标准：①急性心功能不全、先天性心脏病及原发性心肌病等非冠状动脉狭窄所致的心脏病；②脑血管病、肝肾功能障碍和自身免疫性疾病；③急性感染、慢性感染急性发作；④2型糖尿病；⑤活动性肺结核或恶性肿瘤；⑥已发生心力衰竭者；⑦年龄不足18周岁；⑧严重精神疾病。

1.3 仪器与材料

使用GE 128层Light Speed型64排螺旋CT机(美国GE公司)。

1.4 诊断方法

(1)所有患者行冠状动脉CTA。CTA扫描使用64排传统CT进行平扫，扫描参数：厚度为0.625 mm，层距为0.625 mm，螺距设定为0.34，转速设定为0.35 s/r，管电压为120 kV，管电流为35 mAs，用高压注射器对患者进行肘前静脉非离子造影剂注射，注射速度为5.0 ml/s，造影剂为碘帕醇(370 mg I/ml)，注射量按体重给量，为0.8 ml/1kg，注射完毕，追加40 ml生理盐水。以主动脉根部为感兴趣区域，设定触发阈值为160 HU，进行血管造影扫描。扫描结束后，对患者的扫描数据进行数据重建，测定患者的左心室收缩功能，使用AW4.6工作站进行患者收缩期和舒张期的左心室内膜进行勾勒，测定患者的左心室收缩末期容量(end systolic volume，ESV)、舒张末期容量(end-diastolic volume，EDV)、心输出量(stroke volume，SV)、心脏射血指数(ejection fraction，EF)、心排出量(cardiac output，CO)、心脏测值(cardiac measurement，MM)以及心脏容积(heart volume，HV)。

(2)冠状造影检查。手术前，对所有患者进行冠状动脉检查，多体位进行投照，采用Gensini评分系统对两组患者进行疾病危险因素分析。Gensini评分[7]：①1分，患者冠状动脉狭窄情况为＜25%；②2分，患者冠状动脉狭窄为25%～50%；③4分，患者冠状动脉狭窄为50%～75%；④8分，患者冠状动脉狭窄为75～90%；⑤16分，患者冠状动动脉狭窄为90%～99%；⑥32分，患者冠状动脉狭窄为99%～100%。针对不同的病变部位乘以其相应的系数，左主干病变系数为5，左前降支系数为2.5，中段系数为1.5，远端系数为1。

1.5 观察与评价指标

(1)对比观察不同Gensini评分患者的左心室ESV、EDV、SV、EF、CO、MM和ETA。

(2)Gensini评分、HV与心脏测量值的相关性分析。分别对左心室ESV、EDV、SV、EF、CO及MM与心脏Gensini评分、HV的相关性进行分析。

(3)不同Gensini评分的多因素分析。针对左心室ESV、EDV、SV、EF、CO及MM相关因素进行Logistic多因素分析。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0软件对所有数据均进行统计分析。计量资料以()表示，采用Spearman相关性分析，Logistic多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同Gensini评分患者的左心室功能对比。

本研究中，Gensini评分＜5分以下患者31例，Gensini评分5～24分患者46例，Gensini评分25～59分患者43例，Gensini评分＞60分以上患者30例。通过对不同Gensini评分患者的左心室功能进行对比观察，不同Gensini评分患者的ESV、EDV、EF、MM和HV之间的差异存在统计学意义(F=6.281，F=5.691，F=3.251，F=3.998，F=13.069；P＜0.05)；不同Gensini评分患者的SV、CO之间的差异无统计学意义(F=1.036，F=1.252；P＞0.05)，见表1。

2.2 Gensini评分、HV与MM的相关性分析

对患者的Gensini评分、HV与MM的相关性分析：①患者的Gensini评分与ESV、EDV和MM呈现正相关(r=0.781，r=0.361，r=0.485；P＜0.05)，与EF呈现负相关(r=-0.358，P＜0.05)，与SV、CO无统计学相关性；②患者的HV与ESV、EDV、MM呈现正相关(r=0.239，r=0.282，r=0.291；P＜0.05)，与EF、SV和CO无统计学相关性，见表2、图1和图2。

表1 不同Gensini评分患者的左心室功能对比

表2 Spearman相关性分析

图1 患者术前血管CTA影像

图2 患者术后血管CTA图像

2.3 不同Gensini评分的多因素分析

通过对纳入ESV、EDV、EF、MM与指标进行非条件多因素Logistic回归分析，ESV、EDV、EF及MM均为Gensini评分的独立危险因素，见表3。

表3 危险因素Logistic回归分析

3 讨论

目前临床医学认为，脂质代谢是冠状动脉粥样硬化最为重要的病理环节之一，同时，随着冠状动脉粥样硬化状态的不断恶化，脂质代谢异常也是冠状动脉斑块形成的重要因素之一[8-9]。Pizzid等[10]分析认为，低密度脂蛋白在进入患者动脉管腔后，激发患者冠状动脉管腔内巨噬细胞吞噬作用，最后形成泡沫细胞，当泡沫细胞在人体动脉管腔中累积到一定程度，最终形成冠状动脉斑块。胆固醇和甘油三酯对于冠状动脉的血管壁硬化和衰老具有显著作用，最终导致患者血管弹性降低，患者血管炎性反应剧烈，最终导致患者斑块形成，随着炎症反应的不断加剧，患者冠状动脉斑块也随之发生变化，最终导使冠状动脉狭窄甚至堵塞[11]。Carlo等[12]报道，患者的冠状动脉斑块的积聚以及管腔狭窄与炎症反应密切相关。严重影响患者的生命安全[13]。在临床工作中，冠心病患者的斑块发生通常使用冠状动脉造影检查Gensini评分进行评估，在对患者的造影检查中，及时对患者的冠状动脉以及心脏功能的评估也随即开展，通过对患者的左心功能评估，进一步对患者的心功能进行评估[14]。

本研究中，通过对患者的不同Gensini评分患者的ESV、EDV、EF、MM及HV进行对比，不同Gensini评分患者的ESV、EDV、EF、MM及HV之间的差异存在统计学意义。Wolterink等[15]分析认为，随着患者的冠状动脉狭窄程度的升高，局部冠状动脉以及心肌细胞就会造成缺血缺氧，在自身调节过程中，大量腺苷、一氧化碳等释放，患者的冠状动脉微血管发生显著扩张，在冠状动脉则表现为较小脉管发生轻度肥大和微血管萎缩，进而导致患者脉管系统结构重建，造成患者的心肌细胞水肿、变形甚至坏死，随着患者的心肌细胞变化，患者的心肌收缩和舒张能力受到严重损伤，患者的左心室结构重建，舒张末期患者心脏内径变大，患者射血分数下降。因此，本研究中患者的Gensini评分与ESV、EDV及MM呈现正相关，与EF呈现负相关。谢美艳等[16]通过对冠心病患者的CT检查发现，患者的Gensini评分与心脏结构的重建相关，与本研究结果一致。

在临床工作中，HV则是心肌细胞与邻近血管的间接接触组织，其循环系统与患者的冠状动脉功能，在解剖结构上，其不存在筋膜以及其他组织，可扩展到患者的心肌底层，从解剖关系上证实，HV对于患者的冠状动脉具有直接的影响。研究发现，HV可分泌具有促进患者粥样硬化以及炎性反应的因子，这些因子可通过循环系统直接作用于患者的心肌细胞，促进患者的粥样硬化形成，其在动物实验中已经得到充分证实[17]。同时HV还可通过对患者的心肌代谢功能影响患者的脉管系统。同时通过加剧局部炎性反应，增加患者心脏功能损伤。因此，患者的HV与ESV、EDV及MM呈现正相关。

患者的Gensini评分与ESV、EDV及MM呈现正相关，与EF呈现负相关，患者的HV与ESV、EDV及MM呈现正相关，在临床诊断和预后评估中具有积极的意义。