超声引导下腹横肌平面阻滞在剖宫产腰硬联合麻醉中的应用价值

2019-11-22文日新王兴高廖容珍卓锐陈广田

中国当代医药 2019年27期

文日新王兴高廖容珍卓锐陈广田

[摘要]目的探討超声引导下腹横肌平面（TAP）阻滞在剖宫产腰硬联合麻醉中的应用价值。方法选取2017年3月～2018年3月我院妇产科收治的60例在腰硬联合麻醉下行剖宫产的产妇作为研究对象，按照随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组各30例。对照组产妇给予腰硬联合麻醉+传统TAP阻滞麻醉，实验组产妇给予腰硬联合麻醉+超声引导下TAP阻滞。比较两组产妇切皮前、胎儿娩出时及手术结束时的心率、平均动脉压、疼痛评分[视觉模拟量表（VAS）评分];比较两组产妇术后2、4、8、16、24、36 h的疼痛评分;比较两组产妇术中牵拉反应、不良反应（恶心呕吐）的发生情况;比较两组产妇镇痛泵按压次数及第1次下地所需时间。结果实验组产妇切皮前、胎儿娩出时及手术结束时的心率、平均动脉压及VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组产妇术后2 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;实验组产妇产后4、8、16、24、36 h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组产妇的术中牵拉反应发生率、不良反应发生率低于对照组，镇痛泵按压次数少于对照组，第1次下地所需时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论超声引导下TAP阻滞应用于剖宫产腰硬联合麻醉中的效果良好，能够有效降低产妇的不良反应发生率，缓解术后疼痛，值得推广及应用。

[关键词]超声引导;腹横肌平面;剖宫产;腰硬联合麻醉

[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）9（c）-0117-04

[Abstract] Objective To explore the application value of ultrasound-guided transversal abdominis plane （TAP） block in combined spinal-epidural anesthesia of cesarean section. Methods Sixty puerpera who underwent cesarean section with combined spinal and epidural anesthesia from March 2017 to March 2018 admitted to our hospital were divided into experimental group and control group according to the random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given combined spinal-epidural anesthesia + traditional TAP block anesthesia， while the experimental group was given combined spinal-epidural anesthesia + ultrasound-guided TAP block. The heart rate， mean arterial pressure and pain score （visual analogue scale [VAS] score） before the incision， at the time of delivery and at the end of the operation of the two groups were compared. The pain scores at 2， 4， 8， 16， 24， and 36 h after surgery of the two groups were compared. The occurrence of intraoperative traction reaction， adverse reactions （nausea and vomiting） of the two groups were compared. The number of times that the analgesic pump was pressed， and the time required for the first time to go to the ground of the two groups were compared. Results The heart rate， mean arterial pressure and VAS scores of the experimental group were lower than those of the control group before skin incision， at the time of fetal delivery and at the end of the operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in VAS score between the two groups 2 h after operation （P>0.05）. The VAS scores of the experimental group at 4， 8， 16， 24， 36 h after delivery were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of traction reaction and adverse reactions during operation in the experimental group were lower than those in the control group， the number of times that the analgesic pump was pressed was fewer than that in the control group， and the time required for the first time to go to the ground was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided TAP block is more effective in cesarean section combined with spinal and epidural anesthesia. It can effectively reduce the incidence of adverse reactions and relieve postoperative pain， thus it is worthy of promotion and application.

[Key words] Ultrasound guidance; Transversal abdominis plane; Cesarean section; Combined spinal and epidural anesthesia

剖宫产手术麻醉方法中，以腰硬联合麻醉最为常见，其具有起效快、安全性好的特点，但同时也会导致产妇在手术过程中的不良应激反应增加，从而对手术造成不良影响，并且在手术结束后镇痛效果欠佳[1]。腹横肌平面（TAP）阻滞通过在该层注入局麻药，能够有效缓解产妇的切口疼痛，故逐渐应用于剖宫产腰硬联合麻醉中，能够显著增强手术麻醉的效果[2]。但是，由于孕妇在怀孕期间腹部解剖结构会产生较大变化，传统TAP阻滞效果不佳[3]。因此，本研究选取我院妇产科收治的60例在腰硬联合麻醉下行剖宫产的产妇作为研究对象，探讨超声引导下TAP阻滞在剖宫产腰硬联合麻醉中的应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年3月～2018年3月我院妇产科收治的60例在腰硬联合麻醉下行剖宫产的产妇作为研究对象，按照随机数字表法将其分为实验组和对照组，每组各30例。实验组中，年龄21～43岁，平均（27.86±5.87）岁;体重57～91 kg，平均（74.51±10.63）kg;文化水平：初中学历4例，高中学历10例，专科学历10例，本科学历6例。对照组中，年龄22～44岁，平均（28.16±5.64）岁;体重56～91 kg，平均（75.12±10.24）kg;文化水平：初中学历5例，高中学历9例，专科学历10例，本科学历6例。两组产妇的年龄、体重及文化水平等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准，产妇及家属自愿参加本研究并签署知情同意书。纳入标准：①单胎且胎儿足月者;②美国麻醉医师协会分级为Ⅰ级或者Ⅱ级者;③易于交流，能够较好地配合本次研究者。排除标准[4]：①存在服用镇静止痛药物史者;②患有其他系统严重疾病者;③在手术过程中产生严重的仰卧性低血压者。

1.2方法

对两组产妇均进行腰麻硬膜外联合麻醉。术前，对产妇肌注0.5 mg阿托品（遂成药业股份有限公司，国药准字 H41021257，规格：1 ml∶0.5 mg），常规建立静脉通道，并输注500 ml复方电解质注射液（商品名：勃脉力A，上海百特医疗用品有限公司，国药准字 H20000475，规格：500 ml），同时进行血压、心电图等监测。产妇取左侧卧位，在L3和L4间隙处对产妇进行腰硬联合穿刺，将15 mg 0.5%的盐酸罗哌卡因注射液（瑞典阿斯利康制药有限公司，国药准字：H20020251，规格：200 mg∶100 ml）注入蛛网膜下腔，置管方向朝头端，长约3 cm。使将产妇平卧，将麻醉平面保持在T6～T8，在手术过程中持续静滴勃脉力A，使产妇血压在波动范围≤15%，室温保持在24℃左右。

麻醉结束后，对照组产妇予以传统TAP阻滞麻醉，在下腰三角区进针，方向为向着产妇的头侧，在感受到2次明显的突破感之后，到达指定位置，予以20 ml 0.5%盐酸罗哌卡因注射液。

實验组产妇予以超声引导TAP阻滞麻醉：首先，对产妇进行超声检查，取得清晰的TAP图像（由浅至深分别是脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜）。然后，使用长100 mm的20G斜面针在超声引导下进行穿刺，当针尖处于腹内斜肌和腹横肌之间时停止进针，并进行回抽，确定无血也无气体之后，予以20 ml 0.5%盐酸罗哌卡因注射液。手术结束后均对两组产妇应用自控静脉镇痛（静脉电子镇痛泵）。

1.3观察指标及评价标准

①比较两组产妇在切皮前、胎儿分娩出时及手术结束时的心率、平均动脉压及疼痛评分，疼痛评分应用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分进行，得分越高表示越痛;②比较两组产妇在术后2、4、8、16、24、36 h的VAS评分。③比较两组产妇术中牵拉反应、不良反应发生情况（主要指恶心呕吐）、镇痛泵按压次数、第1次下地所需时间。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组产妇切皮前、胎儿娩出时及手术结束时心率、平均动脉压和VAS评分的比较

实验组产妇在切皮前、胎儿娩出及手术结束时的心率、平均动脉压及VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组产妇胎儿娩出时及手术结束时的心率、平均动脉压和VAS评分与切皮前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组产妇胎儿娩出时及手术结束时的心率、平均动脉压和VAS评分与切皮前比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组产妇术后2、4、8、16、24、36 h VAS评分的比较

两组产妇术后2 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;实验组产妇术后4、8、16、24、36 h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组产妇术后4、8、16、24、36 h的VAS评分均高于本组术后2 h，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组产妇术后4、8、16、24、36 h的VAS评分与术后2 h比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组产妇术中牵拉反应发生率、不良反应发生率、镇痛泵按压次数及第1次下地所需时间的比较

实验组产妇术中牵拉反应、不良反应发生率低于对照组，镇痛泵按压次数少于对照组，第1次下地所需时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

剖宫产术是妇产科最为常见且重要的手术，能够有效解决难产和某些产科合并症，成为挽救产妇和围生儿生命的有效手段[5]。腰硬联合麻醉在剖宫产手术中最为常用，其起效快、安全性好，但同时也会增加产妇不良应激反应的发生，如牵拉反射，并且在手术结束后镇痛效果不佳[6]。因此，在剖宫产腰硬联合麻醉时，需要辅以另外一种有效、安全性好的方法来增强手术麻醉效果，降低不良应激反应发生率。

TAP阻滞是将局麻药注射入腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层，能够将前腹壁处神经阻滞，减轻疼痛[7]。TAP阻滞一般都为双侧阻滞，能够有效阻断腹壁前侧的神经，同时还可以将脊柱神经、感觉神经的外侧皮支阻滞，从而降低术中牵拉反射、术后恶心呕吐的发生率、减轻内脏痛及切口的疼痛[8-11]。TAP阻滞通过阻断产妇的T6至L1支配的腹壁前侧的感觉神经，手术结束后能够有效缓解疼痛，并且不影响产妇的下肢功能，产妇的第1次下地所需时间明显缩短[12-14]。而由于孕妇在怀孕期间腹部解剖结构会产生较大变化，传统TAP阻滞不能将局麻药物准确注射入TAP，影响麻醉效果[15-16]。在超声实时引导下进行TAP阻滞，能够快速准确地确定位置，且能够直接观察进针情况和药物在TAP的扩散，能够将安全性及阻滞效果进一步提升，同时进一步降低不良反应发生率[17-18]。本研究结果提示，实验组产妇在切皮前、胎儿分娩出时及手术结束时的心率、平均动脉压及VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），术中牵拉反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示超声引导下TAP阻滞在术中的麻醉和镇痛效果更好，这可能与超声实时引导TAP阻滞能够将局麻药物更为准确地定位注射有关;两组产妇术后2 h的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），这可能是由于盐酸罗哌卡因麻醉效果的保持;实验组产妇在术后4、8、16、24、36 h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示超声实时引导TAP阻滞能够有效缓解产妇的术后疼痛;实验组产妇的不良反应发生率低于对照组，镇痛泵按压次数少于对照组，且实验组产妇第1次下地所需时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示超声引导下TAP阻滞能够有效降低不良反应发生率，临床效果更好。

综上所述，超声引导下TAP阻滞应用于剖宫产腰硬联合麻醉中的效果较好，能够有效降低不良反应发生率，缓解术后疼痛，值得推广及应用。

[参考文献]

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[5]刘航.超声引导下腹横肌平面阻滞技术联合罗哌卡因切口局部麻醉在胃癌术后镇痛中的应用[J].影像研究与医学应用，2018，2（7）：134-136.

[6]王悦.超声引导下腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛中应用价值研究[J].临床军医杂志，2018，46（1）：106-108.

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