张洪斌 郑梅

[摘要]由于脑卒中患者容易产生吞咽障碍，因此部分脑卒中患者需要进行鼻饲。本文从置管方法、深度、固定方法、饲前评估、鼻饲相关治疗方法、鼻饲体位、鼻饲时间、营养制剂、鼻饲温度、量、速度、时间及间隔时间、并发症、有效标准等几个方面，研究鼻饲对脑卒中吞咽障碍患者康复过程的影响。鼻饲在脑卒中吞咽障碍患者中的应用非常普遍。要提高护理服务的质量，减少并发症的发生，提高患者的满意度，必须对鼻饲过程中的置管方法、插入深度、固定方法、评估、治疗方法、体位、时间、制剂等问题予以重视，提高鼻饲的操作技术。对于鼻饲中的常见并发症，本文也进行了梳理，并综述了解决方案。旨在提高鼻饲的效果，总结脑卒中吞咽障碍患者护理中的鼻饲经验。

[关键词]鼻饲;脑卒中;吞咽障碍;护理研究;综述

[中图分类号] R473.74          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）9（c）-0030-05

[Abstract] Because stroke patients are prone to dysphagia， some stroke patients need to undergo nasal feeding. This article studies the effect of nasal feeding on the rehabilitation process of stroke patients with dysphagia from the following aspects， such as the methods of catheterization， depth， fixation， pre-feeding evaluation， nasal feeding related treatment methods， nasal feeding position， nasal feeding time， nutritional preparations， nasal feeding temperature， quantity， speed， time and interval time， complications， effective standards， etc. The use of nasal feeding in stroke patients with dysphagia is very common. To improve the quality of nursing services， reduce the incidence of complications， and improve satisfaction of patients， the methods of catheterization， insertion depth， fixation methods， assessment， treatment methods， posture， time， and preparation during nasal feeding must be paid attention to improve the operating techniques of nasal feeding. For common complications in nasal feeding， this article also combes and reviewes the solutions. The aim of this article is to improve the effect of nasal feeding and to summarize the experience of nasal feeding in the nursing of patients with dysphagia in stroke.

[Key words] Nasal feeding; Stroke; Dysphagia; Nursing research; Review

进入21世纪以来，人类面临心脑血管病大流行，据WHO统计，在所有心脑血管病死亡中，脑卒中居第二位。脑卒中者急性发作期多处于一种意识障碍状态，45%的患者因双侧大脑皮层或脑干束损伤致假性球麻痹而无法独立进食[1]，进而易出现应激性溃疡、高代谢、肠道功能减退等症[2]，然而缺乏足够营养又易致电解质紊乱加重腹胀，严重者可致死。经积极早期康复治疗，85%以上的吞咽障碍者可恢复或减轻。否则可能丧失最佳恢复时间致终生鼻饲。随着脑卒中急救机制的运行和医疗水平的提高，脑卒中生存者增加，依赖胃管长期营养供给者也逐年增加。研究脑卒中患者住院期间各种鼻饲规范化操作模式，针对不同病患应用合理的鼻饲相关方法，可以维持胃肠屏障及免疫功能，保障能量供给促进康复，减少吸入性肺炎等并发症的发生，减少住院次数，节约有限的医疗资源和医保费用，减轻社会家庭精神经济负担，提高患者的满意度及生存质量。本文以知网数据库为载体，输入鼻饲和脑卒中等相关关键词搜索大量科学文献，经仔细阅读归纳出各种鼻饲法及其相关的置管方法、饲前评估、体位、时间、制剂、并发症等综述成文。以此提高护理人员对胃管的观察方法、护理要点、鼻饲法及其导管固定和防滑脱措施、并发症预防处理等情况的掌握。

1鼻飼技术的常用置管方法

1.1咽水法

患者口含温水约20 ml，当胃管进至15 cm咽部嘱分次咽下温水，也可吸管饮水咽下，但饮水量应<100 ml[3]。

1.2体位法

患者取后仰卧头偏左侧[4]，也可脸与床面呈70°角右侧卧位[5]，增宽咽喉间隙，再直接插入。当插入15 cm左右至会咽部时，再抬头近胸骨增加咽部弧度，使胃管经会厌及胃[6]。但应注意矮胖者不适用该方法。

1.3麻醉法

每隔1 min，分别向一侧鼻腔滴入3滴1%麻黄素和2%利多卡因。再过1 min后头偏向另一侧，抬高床头，润滑胃管，持钳插入[7]。

1.4轴线法

去枕平卧，头颈躯干位于同一轴线，胃管前端沿轴线降低，前移气管扩大咽食道间隙，顺时针螺旋置入[8]。

1.5冰冻法

将胃管冰冻至-20°左右，取出置于冰盐水中，涂石蜡油后似气管插管方式快速插入[9]。

1.6咽石蜡油法

将咽水法中的温水改用石蜡油约10 ml缓慢吞咽并插入胃管[10]。

2鼻饲法中置入胃管的深度

一般成人约55 cm，小儿约15 cm。头颈肿瘤者常为35 cm以避免刺激胃黏膜致不适。公式法鼻胃管插入长度（cm）=6.7+[0.26×身长（cm）][11]。实际操作中可为发际至剑突的长度加5～10 cm[12]或选用眉心至脐的体表距离使胃管前端达幽门，减少反流误吸率。对于易呕吐误吸者可酌情选用十二指肠空肠置管。

3鼻饲法中的常用固定方法

3.1传统固定法

传统固定法是一个胶带固定鼻子，另一个胶带固定脸颊。但缺点是夏天出汗油脂多致胶布易松，冬天低温粘不紧，且部分患者过敏，烦躁者易意外拔管[13]。

3.2棉线固定法

棉线在鼻孔打结后经耳上于对侧耳后或枕后再打结;缺点为固定太紧易勒伤皮肤，固定太松易致管路滑脱[14]。

3.3胶布固定法

将1 cm宽的胶布对折成0.5 cm胶布绳，在鼻孔处打双结后侧挂耳后（似戴吸氧管）;缺点是偶有滑脱和意外拔管[14-15]。

3.4反八字固定法

在胃管近鼻约5 cm处以棉线反“8”字双套法固定，外套输液管侧挂耳后，松紧一指[16]。

3.5限位箍固定法

将胶布固定法中的胶布换作限位箍的透明微弹力软塑带，制作一活扣预留圈，插入限位箍中，再将胃管尾部套入预留圈，收紧限位箍各部分并固定，最后剪掉多余部分完成[17]。

3.6 3M胶带固定法

取适当长度3M胶带一段，一端剪开5 cm，将剪开和未剪开的一端分别固定鼻翼和缠绕鼻导管，反之将未剪开一段固定鼻导管，剪开一段两根交叉固定鼻翼亦可[7]。

3.7止血带皮圈固定法

套入止血带皮圈至胃管近鼻孔处，并穿两根棉线打外科结，后缠绕胃管再打外科结，棉线外套废弃输液管或吸氧管在枕后打结后再在前额打结，背部及易松脱处以3M胶布固定[18]。

3.8三點一侧固定法

90 cm棉线外套一次性输液器塑管，中点开口勾出棉线缠绕胃管，打外科结固定，两侧经耳廓上枕后打结固定，易松脱者可仿皮圈法在前额再打结加胶布固定。降低脱管率、粘胶布皮肤受损率、减少护理工时，提高效率和质量，确保安全。另注意保持鼻腔润滑，意识障碍者应约束带减拔管率[19]。

4鼻饲法的饲前评估方法

4.1饮水试验

患者坐位5 s内饮30 ml水不发生呛咳，若超过时间或分2次以上饮用视为可疑，若饮水过程中或饮水后1 min，再回抽胃液100～150 ml者视为胃潴留，暂停1～2 h再行评估。如持续未改善考虑加用多潘立酮、胃复安等胃动力药处理[20-21]。

4.2营养评估

4.2.1常用指标  体重指数、肱三头肌皮褶厚度、健侧上臂中部肌围[22]、血红蛋白、血清前清蛋白、血清清蛋白等。

4.2.2常用量表  营养不良通用筛选工具、简易营养评估、微型营养评定精法、营养风险指数、营养风险筛查2002系统[23]。

5鼻饲相关治疗法

下列各法可不同程度地改善吞咽功能、营养状况，减少胃潴留、呕吐、误吸及吸入性肺炎、腹泻、高血糖的发生，助于胃肠蠕动消化吸收[24]。

5.1注射器间歇推注法

给予每天4次注射器间歇推注鼻饲，每次以患者饱感为准，术毕于病患呼气末拔管，每3天更换1次胃管[25-26]。

5.2营养泵持续滴注法

将营养液倒入营养泵供应袋子，排气后连接胃管，设好总量和输注速度，在泵管1/3处打开恒温器，根据胃残余调速度，3～5 d稳定后可匀速滴注[27-28]。

5.3导尿管球囊扩张法

1%丁卡因鼻黏膜麻醉，将14号导尿管经鼻插入食道约30 cm后原位固定，抽10 ml水缓注球囊适量扩张，慢拉至卡顿时标记长度为后扩张治疗点，放水适量拉至环咽肌肉处反复里外提拉放松持续约2 min。阻力瞬间减少示跨过环咽部肌肉立即放水重新操作。频率为4～5遍/次，1次/d，5次/周。术后可适量地米、庆大雾化防水肿促进排痰减少黏液[29-30]。

5.4冰刺激法

采用口护包压舌板绑无菌纱块浸润冰盐水或冰柠檬水对舌部、唇部、颚部、咽喉壁等处刺激并空吞口水动作。冰水外敷或按摩口周及咽喉部皮肤，2次/d，30 min/次，持续1个月。这可以触发吞咽反射区的软腭和咽部敏感，增加感觉输入，激发神经元，促进轴突再生，重建神经网络，增强吞咽反射，使吞咽强大，并促进吞咽恢复[31-32]。

5.5吞咽康复训练法

除上述冰刺激外，还需屏气突然发声、颈部屈伸活动、训练咳嗽排痰动作等基础训练2周后行摄食训练。患者约30°半卧位，头前屈，患肩垫高。取既有粘性又不宜残留黏膜适口食材，以小汤勺每次3 ml左右送入口中吞咽并配合多次点头空咽下全部食物，饮水约1 ml再进下一口。最后注意口腔清洁卫生[33-34]。

5.6神经和肌肉电刺激仪治疗仪

头中立位，口腔期电极一水平排列舌骨上，电极二放在面神经脸颊支。咽喉期于正中线两侧垂直排放电极至甲状上切迹上部，注意避开颈动脉窦。电量强度以见吞咽耐受为宜。30 min/次，1次/d，持续3周[35]。

5.7整体心理护理法

置管前多与病患沟通，调整心态，消除悲观不安情绪，安排亲人陪护，协助日常生活困难，告知置管目的、可能不适及配合对策，指导吞咽动作，积极暗示及相同病患鼓励减少其顾虑。置管时护理人员全程微笑亲近，据患者特点，如左脑卒中右侧肢体和咽舌瘫患者应患侧插硅胶管，并于颈上而下轻抚致口张合规律，同时家属握手鼓励陪伴增加力量与信心。置管后与病患鼓励交流，知其不适并及时处理，指导陪护预防拔管，必要时播放其喜爱音乐电视转移注意力缓解压力，加强健康教育。如此可降低操作失败和并发症的发生率，减轻了患者痛苦和压力，提高了患者的生活质量[36]。

6鼻饲体位

一般应用半卧位或抬高床头30°～90°[37-38]，一般为45°[39]，使其半斜坡卧位可使口腔分泌物聚集咽部，刺激吞咽，减少呕吐、呛咳、返流及吸入性肺炎发生。若将床头抬高30°以下或平卧位会使鼻饲管刺激损伤环状括约肌，使食管关闭不全，增加反流风险。注意卧床患者灌注后保持原卧位30 min[40]至1 h不翻身拍背后平卧。

7鼻饲时间

入院预计7 d内无法进食，或者10 d内进食无法达到目标值60%者，或者危重患者3 d内无法进食者，24 h内均需建立鼻饲管路，早期肠内营养可有效改善脑卒中后的免疫功能和营养状况，促进神经恢复，减少吸入性肺炎，配合精心护理还可缩短住院天数，提高生活质量，降低病死率，改善预后，效果更好。急性脑卒中者发病7 d内尽早开始喂养比7 d后喂养的死亡或不良结局减少5.8%。急性球麻痹后早期鼻饲营养明显优于末梢静脉营养，治疗4周后的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）[41-42]。

8营养制剂制备方法

营养制剂热量按20～30 kcal/（kg·d）提供。一般开始可予牛奶、米粉，无腹泻者予鱼汤、鸡蛋羹，有条件可肠内营养。一般每100 g食物含脂肪18.4 g，能量2 kJ，蛋白质19.4 g，碳水化合物61.2 g，适量钙铁锌硒和维生素，可改善肾功能。短肽型肠内营养制剂[43]可保护胃肠黏膜，促进水和电解质吸收，增加胃肠蠕动，减轻大便干结和体内胃肠毒素增加，对老年脑卒中患者的疗效和安全性优于匀浆膳。含中链三酰甘油[44]的肠内营养制剂较匀浆膳可改善蛋白血脂水平，降低肠内营养并发症的发生率。弱碱性流质饮食[45]联合多潘立酮可中和胃酸预防应激性溃疡出血。双歧三联活菌胶囊[46]联合肠内营养可提高格拉斯哥昏迷量表评分，改善营养，减少预防并发症的发生。中药鼻饲[47]亦有助于脑卒中恢复，中医护理方案[48]同样适用于脑卒中后鼻饲者，预防消化道并发症，减少患者住院费用。一方面，纤维素缺乏会加重结肠负担导致胃萎缩，而补充肠内纤维素药剂又有可能导致一些组织器官衰竭;另一方面，高单不饱和脂肪酸糖尿病专用剂型虽然能较好地控制血糖，但低蛋白血症出现早的问题亟待下一步解决。

9鼻饲温度、量、速度、时间

保持营养液或白水温度38～40℃[49]，目前也有主张45℃的。初始每次鼻饲量为50～100 ml，每日鼻饲量为1000 ml。之后每次鼻饲量以150 ml为宜，营养液最多注入200 ml/次，糊状食物最多250～300 ml，每天总量1000～1500 ml[50]，最多可达2000 ml，以患者饱腹感为标准。单次大量鼻饲会增加反流、呕吐、误吸的风险。鼻饲速度开始为40～80 ml/h，若患者耐受，第2天可以80～120 ml/h泵入，泵速最高为150 ml/h。营养液应缓慢注入，每次鼻饲时间为15～30 min。可采用间歇鼻饲法，每次间隔4～6 h[51]，凌晨睡觉患者可适当减少1次鼻飼。且每4 h鼻饲结束时以温热蒸馏水或白开水20～50 ml冲洗胃管，防止阻塞及管内食物发酵引起腹泻。

10鼻饲法中的常见并发症

10.1意外脱管

置管后舒适度改变可导致不由自主拔管[52]，所以一般将管固定于患侧。若已经脱管，应及时重新置管，并经抽吸胃液或听气过水声确立置管位置合适[53]。

10.2皮肤受损

由于管道、胶布与皮肤摩擦撕拉易损伤皮肤，因此胶布管道应选用柔软透气材料，并每日及时润滑鼻腔，定时改变粘贴部位，对于已经破溃的皮肤可适当使用莫匹罗星或红霉素软膏。

10.3反流误吸及吸入性肺炎

长期卧床的脑卒中患者易胃潴留腹胀，且呼吸道纤毛活动减少，降低了呼吸道的清除力和抵抗力，而鼻饲管对咽部刺激口咽分泌增多，并使咽喉部相对关闭不全，甚至环状括约肌受损导致误吸增加胃内物反流、吸入性肺炎的可能[54]。对此，应增加置管长度至幽门甚至以下，提高病患仰卧角度，饲前抽吸胃液检查，并吸尽痰液及分泌物，饲后30 min内不宜再吸。重视脑卒中误吸筛查量表和相关因素的研究，加大对误吸护理措施规范化的研究。应用护理风险管理能有效预防鼻饲患者发生误吸、呛咳和吸入性肺炎等并发症。

10.4鼻饲管阻塞

鼻饲管阻塞多为不易溶解的食糜或药粒混杂所致。应对措施为鼻饲前后及时冲管，注意食药相互反应[55]。一旦发生堵管，可用50 ml注射器注水缓慢拉推，无效可换管。

10.5腹泻

腹泻多为高渗或发酵食药刺激胃肠所致，应对措施为鼻饲同患者体温或略高于体温的流质食药，注意保温防冻，特别是腹部，定期更换管路，必要时进行电解质、粪常规、腹部影像等检查及相关治疗[56]。

11有效标准

临床表现肢体水肿减轻或消失，辅助检查清蛋白或前清蛋白升高以及贫血者血红蛋白升高。洼田实验4级以下者口腔护理后饮少量清水锻炼吞咽，进食正常饮食量2/3以上者可考虑拔除胃管[57]。

12小结

探索合理置管方式，个体化选择置管深度，改进鼻饲管固定方式，合理饲前营养评估，配合各式吞咽训练，全程心理沟通，把握鼻饲体位、时间、营养制剂、配比、温度、食量、进食速度及间隔时间等细节，加强责任心严格执行操作规范，及时防范处理各种并发症发生，合理评价鼻饲效果并及时拔管，减少重新置管，减轻护士压力，减少病患不适，建立紧密护患关系，提升病患满意度的同时提升了自身操作水平。经过不断努力研究进取，脑卒中鼻饲患者的生存质量和康复率得到了明显的改进，适合临床推广。

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（收稿日期：2019-02-28  本文编辑：任秀兰）