曾粤

摘要：本篇文章首先对PDCA循环的意义进行阐述，从设定管理目标、明确管理重点、具体方案实施等多个方面，对PDCA循环下的医院医保管理要点进行解析，并以此为依据，提出PDCA循环下的医院医保管理优化对策。

关键词：PDCA;医院;医保管理

当前，群众在快速接受医疗服务同时，由于现有的医院医疗保险管理体系缺少完善性，给医疗过程中带来诸多困扰。因此，完善医院医保管理体系，优化医疗服务流程，加强医疗费用控制，提高医保基金使用效率，对医院的健康持续发展有着重要意义。

一、PDCA循环的意义

PDCA循环主要指一种控制质量的循环管理模式，其基本模式在于对当前医疗管理方式进行创新和优化，PDCA循环管理模式已经得到了医学领域广泛应用。具体来说，PDCA循环管理模式可以划分为四个层级，也就是计划、执行、检查和处理。在计划过程中结合现阶段医院医保管理要求及相关问题，分析问题产生因素，并探究影响要素，明确问题带来的影响。结合问题分析结果，提出处理对策，确保方案顺利实施。在方案执行环节中，严格按照要求进行，并结合以往工作经验将其转变成当前考核标准，把部分没有处理的问题在下一个环节中进行处理。由此可见，PDCA循环管理模式具备的优势在于质量控制的全面性，可以在各个环节中根据不同问题提出对应措施，将问题妥善处理。

二、PDCA循环下的医院医保管理要点

（一）设定管理目标

要想提升医院医保管理水平，需要适时转变管理理念，在给群众提供优质医疗服务的同时，还要做好精细化管理工作，科学把控医疗费用，确保医院稳定运营，保证医保管理目标不会出现超支现象，真正实现结余。加强医保宣传管理，引导各个部门及科室顺利完成医保管理目标。

（二）明确管理重点

科学构建医疗分级管理体系，优化管理理念，加大医疗费用管理力度，控制医疗费用不合理增长，有效降低次均费用。保障患者在就医过程中知情权，减少医患纠纷出现。定期开展PDCA循环管理相关会议，科学制定管理流程，及时找出问题并处理，不断提升医院医保管理水平。

（三）具体方案实施

关注医保管理部门颁布的最新医保政策情况，加大医保政策宣传力度，对医疗人员定期培训，根据培训成果进行考核，考核不过关人员需要纳入综合考核范畴中，端正其工作态度，提高认识。在具体开展考核工作时，强化考核结果，提升对告示栏、电子屏宣传工具应用力度，并在新医保政策颁布过程中，通过医院内部网络平台进行宣传，提高医疗人员对最新政策的认识情况。科学制定医保考核体系，对各个科室收治病种，常规诊疗费用情况统一核算，根据临床路径，确保合理诊疗，科学设定定额指标，超支扣费，节约奖励。建设完善的医保管理体系，形成問题反馈、追踪、处理格局，为患者提供专业的医疗服务，改善医患关系。

（四）检查和改进

科学设定医保管理绩效评价标准，定期对评价标准进行分析，在年终医保管理绩效考核过程中，结合医保管理质量改革要求，及时调整管理对策，从而更好配合医院发展需求。

三、PDCA循环下的医院医保管理优化对策

（一）计划阶段

从PDCA基本含义得知，PDCA循环在医院医保管理中计划阶段作为首个阶段，是整个管理工作有序进行的前提依据。因为当前医学模式的不断改变，这些改变具体展现在以下几个方面：群众人均寿命的增长，慢性疾病及重大疾病患者数量增多，所以大多数老龄化患者不可辟免的要进入医院治疗。此外，如果医疗费用不合理的增长，增加患者经济负担，容易导致群众不满情绪，在医疗费用不断增加的情况下，医疗设备检查呈现出供不应求的现象，这些问题成为了医院医保管理重点关注的内容。

在医院医保管理过程中，需要结合国家医保局颁布《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》，要求各地医保经办机构加强对定点医药机构的协议管理，确保医保基金安全。因此，医院医保管理部门要根据医保文件要求，科学制定医院医保管理目标，其中包含医保政策培训目标、医保政策宣传目标、执行医保协议目标、医保患者住院费用控制目标等。定期开展医保专题会议，向各个科室传递医保管理目标，细化医保管理内容，将医保管理工作落到实处，提升医院医保管理水平。

（二）执行阶段

执行阶段作为PDCA循环管理中重要环节，通过建设完善的医院医保管理方案，加强医院医保管理，结合国家医保局相关文件精神，加大对欺诈骗保等违约行为的宣传，提升医院医保管理水平。在落实医院医保管理工作时，需要结合实际情况，做好政策宣传工作，医务人员宣传方式有多种，不但可以运用医院告示栏进行，也可以通过医院会议、信息系统进行。并且，加强对医院医疗人员专业培训，利用培训提升医疗人员专业水平，从而给群众提供专业的医疗服务。在医疗费用上，医院应完善物价收费体系，合理收取各项费用，定期核查，减少投诉隐患。

（三）检查阶段

对于前面设定的管理计划是否可以发挥应有的作用，制定方案是否顺利执行到具体位置，需要通过检查进行确定。而医院管理部门通过采用调查走访等方式进行检查，在医院定期开展医学管理活动，询问医疗人员相关建议，通过问卷调查方式，向各个群体询问计划意见，收集相关数据，便于汇总分析。根据采集数据，制定图表，进行数据比较，观察计划是否顺利落实。如果获取预期效果，则表示计划方案可行，否则，表示计划方案存在一些问题，需要在下一循环中进行改善处理，提出对应处理对策，将问题从根源上解决。

（四）处理阶段

在计划、执行、检查工作完成后，剩余的内容就是反馈处理。在各个阶段总结工作都要做到标准、规范，其目的在于让PDCA循环在医院医保管理中有统一的标准，之后在执行下一循环活动中，能够根据标准和规范落实，提升医保管理水平和效率。在此环节中，需要注意的是，所谓PDCA循环管理也就是一个阶段工作循环，并非简单工作重复。主要差别在于医院在开展医保管理工作过程中，需要在完成一个循环以后才能进行下一个循环，确保各个循环工作都能将实际管理过程中出现的问题进行处理，并非单一形式主义。每一个新循环工作都需要把之前处理问题当作基础，也就是在上一个循环基础上进行新的循环，通过建设新的计划方案，并将其执行到位，实现医院更高层级的管理。在PDCA循环管理过程中，依旧会面临诸多薄弱环节，每个循环中薄弱环节都要在下一个循环中高度关注，结合薄弱环节具体情况，提出对应处理对策，将各个问题逐步处理，提升医院医保管理水平。

四、结束语

总而言之，在医院医保管理过程中，通过采用PDCA循环管理模式，把医保管理当作一个循环格局，在计划阶段，对医院医保管理存在的问题细化分析，并制定管理目标，明确管理要点，之后结合设定的管理模板，具体执行医保管理计划，对执行效果进行检查和分析，形成不断优化的循环管理格局，减少医保管理成本，实现医保费用把控，给群众提供专业医疗环境，促进医疗事业稳定发展。

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