罗爱华　杨雪毅

摘要：在当前医疗改革不断推进的前提下，医疗联合体作為医疗资源整合的一种协同模式，为基层医院提供了便利，解决了一些医疗资源分配不均的问题，实现了广西区域内部分医疗共享。但是在实际应用的过程中也出现了不少问题，本文从区内医疗联合体财务管理与会计核算的视角出发，分析了存在的问题并据此提出了相关的建议。

关键词：医疗联合体;医疗机构;财务核算;财务管理

一、引言

所谓医疗联合体是指在同一区域内不同级别、不同类别的医疗机构之间通过纵向或者横向的连接方式，将相关的医疗资源进行整合所形成的医疗联合组织。医疗联合体对于促进优质医疗资源下沉，改善医疗资源分布不均，加快推进分级诊疗制度，形成高效、协同、连续的医疗体系有着重大的意义。为了促进医疗联合体的建设，国家发布了众多的指导性文件，各地市也纷纷开始响应，在各方推动下，广西区域内不同级别公立医院与基层社区医疗服务机构之间的合作日益加深，各种形式的“医联体”纷纷涌现，而与此同时所带来的则是对相关财务管理和会计核算工作的变化和问题。

二、广西区域内医疗联合体下财务核算与财务管理面临的问题

（一）会计核算主体较多，信息匹配不及时

区内医疗联合体的发展初期，为了尽快的推动医疗联合体的改革，方便不同层级不同地方医疗联合体的成立，初期的医疗联合体往往以医疗业务的联合为主，各级医疗机构仍然作为单独的法人实体和独立核算的会计主体进行财务核算。这种单单业务上的联合在初期容易实现，但是长远来看，财务信息的不同步以及相关信息的不准确无法给医疗联合体的建设带来长远的发展，仅仅业务上的相互协作更多是上级医疗机构向下级医疗机构的一种输血行为。

（二）不同层级医院管理管理制度不同，造成相关设备和耗材的管理混乱

在医疗联合体的协同作业和分级诊疗过程中势必会涉及到相关仪器设备和耗材的相互使用和消耗的情况，但是由于各级医院的管理制度的不同，因而可能导致相关器械与耗材使用混乱，特别是基层医院在这一方面意识薄弱，管理能力较差，从而导致管理混乱。给财务核算与相关的会计入账造成困难，无法保证财务核算的准确性。

（三）跨区域诊疗导致相关收入确认的影响

医疗联合体是一种实现资源有效集中和分配的医疗服务模式，在实际实施的过程中会涉及到病人的跨区域治疗，如病人开始在基层医院进行治疗，后发现病情恶化或者出现其他基层医院无法应对的情况，就会涉及到向上级医院转移的问题。但是在实际业务中，病人医疗费的收取主要采用预存或者一次性缴纳额方式，而产生的这种跨地区、跨级别医院的治疗对相关的收入计量产生了影响。

（四）各级医院绩效分配方案有差异，带来绩效工资的发放存在一定的争议

区内的一些紧密型的医联体，医学影像、检查等结果不能形成共享，上级医院会诊及合作专家去基层医疗机构参与治疗等业务时，发生的诊断和检查等医疗服务，在进行绩效分配的时候往往是以上级医院对基层医疗机构的折扣，或者是基层医院返还部分医疗费用的形式结算，其在财务管理和会计核算上的规范性与科学性仍需要加强。其次，各医院对专家的出诊费标准不统一，专家去基层医院就诊时会产生出诊费发放的形式多样化，有的是由基层医院直接发放，有的是集团统一补偿，由此所带来的财务计量上的不准确。

三、广西区域内医疗联合体下会计核算与财务管理的对策建议

各项区域内医疗联合体的发展与推动虽然满足当下的部分医疗需求，缓解了部分医疗资源分布不均所带来的问题，但是在发展中仍然存在很多亟须解决的问题，就广西区域内医疗联合体财务管理和会计核算等相关的问题，经过思考与分析，提出以下几点的对策建议。

（一）明确会计主体

在当前的医疗联合体模式下，由多个医院进行分别独立核算，由此所产生的财务管理和会计核算等问题制约了医联体的进一步融合与发展，在新的形势与下一步的发展来看，医疗联合体应该明确统一的会计主体，即设置统一的财务核算中心，将基层医院的自主核算计量收归到牵头医院本部，基层医院的财务人员只设置基本的财务人员，进行每月到核算中心报账。通过统一核算，增强了会计核算的准确性与财务管理的全面性，也方便医疗联合体接受财政、审计以及卫健委等有关机构的指导和监督。

（二）健全完善的药品、耗材管理体系

在医联体各级医院及基层医疗机构协同作业的过程中，必须建立起统一的器械药品管理体系，只有在各种设备有着统一的管理模式和运作体系下，各级医疗机构的上下联动才能够具有效率，保证财务管理和会计核算的及时准确，确保整个医联体的高效运转。

（三）充分应用医疗信息系统

在智能化和信息化高度发展的今天，信息系统的功能越来越强大，成为现代医疗系统不可或缺的一部分。在医联体的发展中，推进统一信息平台的建设成为不可或缺的一部分，同时信息平台的建设也是医疗联合体在进行统一管理调配整合资源的基础。除此之外，医疗信息系统的应用必将促进会计核算与财务管理的准确、便捷，有利于各级医院更加有效的进行医疗资源的分配与整合，有利于真正地实现和落实分级诊疗制度，缓解基层医院“没病医”，三甲医院“治不来”的状况。

（四）建立完善的利益共享制度

医联体的出发点是让各级医院建立联系，医联体的改革是医疗行业的“供给侧改革”。本质上是想起到“大手拉小手”的作用，即通过组建医疗联合体来实现分级诊疗，小病去基层医院，大病去大型医院这样一种愿景。但是在实际施行的时候，由于大型医院的医疗水平强，在市场中占据着优势的地位，这一举措更多的是让大医院让利给基层医院，从自身利益角度考虑，大医院对推动这一举措缺乏足够的动力，仅仅依靠行政命令无法真正的有效推动医联体的建设。因而建立一套完善有效的利益分配共享机制就显得至关重要，即在保证医联体建设推动的同时，不仅仅照顾到小医院，帮助基层医疗机构提升医疗水平，也充分顾及大医院的自身利益问题。

（五）加强医疗业务成本核算，保障广西医联体可持续发展

医联体的发展不能仅仅依靠政府财政专项基金的投入，其本身的业务合作也应该具有可持续性，即医联体的上下级医院在开展相关的合作项目，如医学影像、心电诊断等，应该充分考虑成本，计算相关项目的成本率，并将此作为依据制定相关的费用返还政策。与此同时，应该及时的观察调整相关项目成本，确保医联体相关合作业务的可持续性。

（六）完善医疗服务价格、简化医保支付等相关流程

医联体的根本目的还是方便百姓看病治病，因而在推动医联体建设时应该进一步协调自治区医保局、卫健委等相关部门制定远程医疗、巡诊服务、出诊服务等医疗服务的价格，使医联体的相关协作业务价格更加合理和有依据。同时，由于医联体所涉及到的跨区诊疗的问题，应该进一步完善医保支付的相关政策，简化群众的支付流程，真正的方便群众。

四、医联体财务管理和会计核算的进一步思考

相比于一般的公立医院，广西区域内医疗联合体涉及的财务管理和会计核算主体较多，除了一些与其他省份公立医院相似的问题外，我区医疗联合体还面临其自身的特殊情况。相较于单个的公立医院，医疗联合体在组织架构、业务规模、集中管理等方面有着显著的不同，具有法人主体多，内部业务往来频繁，业务复杂等特点。而医疗联合体的逐渐推行，不仅仅是成员医院业务量、资产负债、收入费用等的改变，更多的在于政府出资与相关医保支付制度的引导。归根结底，医改的首要任务就是解决群众看病难、看病贵的问题，而医联体作为当下医疗改革的重点，也应该本着这个目标去，财务管理作为整个医联体运作的核心，只要将财务管理进行规范化、系统化及科学化，才能更好的将广西区域内医联体工作建设好，才能让我区人民群众享受到实实在在的便利和好处。

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