骆国盛 冯启明 高洪达 徐婷婷 赵石岚 赵劲民

(1 桂林医学院附属医院医保管理科，广西桂林市 541001，电子邮箱:674346440@qq.com；2 广西医科大学信息与管理学院，南宁市 530021)

高血压是常见的慢性非传染性疾病，是我国心脑血管病最主要的危险因素，其中3级(重度)高血压是指收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg[1]。近年来，我国18岁以上居民高血压患病率不断升高，由2010年的25.2%上升到2014年的27.2%[2]。高血压具有高患病率、终身治疗、并发症多等特点，这给患者家庭及社会造成沉重经济负担的同时，也消耗大量的卫生资源。住院费用是医疗费用的重要组成部分，有效控制住院费用不仅能减轻患者的经济负担，也利于医疗机构提高服务效率，为社会节约卫生资源。本文对2012～2016年间广西某大型三甲综合医院3级高血压患者例均住院费用的增长及其构成变化情况进行分析，为今后制定合理控制医疗费用的规章制度和措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于广西某大型三甲综合医院的病案首页。按照国际疾病分类(ICD-10)标准[3]，2012～2016年该院出院主要诊断为高血压3级的病例(ICD-10编号为I10.X05)共4 101例；剔除总费用为0的病例18例，共有4 083例纳入研究。其中男性2 267例，女性1 816例，中位年龄为60岁。根据住院患者病案首页将住院患者总费用分为综合医疗服务费、诊断费、手术治疗费、非手术治疗项目费、药费、血液及其制品费、耗材费和其他费用8项费用类型进行研究。

2 结 果

2.1 例均年住院费用 经Kolmogorov-Smirnov检验，2012～2016年3级高血压患者例均年住院总费用呈偏态分布。从环比增长速度看，2013年、2015年3级高血压患者例均年住院总费用均较前一年度下降，其中2013年环比下降3.07%；2014年、2016年均环比增长，其中2016年环比增长8.53%。从定基比增长速度看，相较于2012年，2013～2015年3级高血压患者例均年住院总费用定基比均下降，2016年则出现较大幅度上升，定基比为6.20%。见表1。

表1 2012～2016年3级高血压患者例均年住院费用

2.2 费用构成 2012～2016年3级高血压患者住院总费用中诊断费、药费和综合医疗服务费占比较高。2012年，药费的占比最高，达37.50%，自2013年起药费占比有所下降，但仍位居第二，而2013～2016年诊断费的占比均最高，且比重不断增加。见表2。

表2 2012～2016年3级高血压患者各项住院费用占总费用的比例(%)

2.3 各项住院费用DSV 为了解住院费用结构变化情况，将2012～2016年住院费用数据分为5个时间区间。2012～2016年患者住院费用DSV为27.76%，其中2012～2013年、2015～2016年DSV分别为13.29%、10.4%，较2013～2014年(9.45%)和2014～2015年(8.74%)大，2014～2015年DSV最小。2012～2016年的住院费用DSV为27.76%，年均DSV为6.94%。

2.4 各项住院费用VSV及结构变动方向 2012～2016年各年度间引起住院费用结构变化较大的有诊断费、药费和耗材费。其中，诊断费在各时间区间内均正向变动，在2012～2013年、2013～2014年和2014～2015年变化幅度较大；药费除在2015～2016年区间正向变动外，其余都为负向变动，在2012～2013年、2013～2014年和2015～2016年变化幅度较大；耗材费只在2013～2014年正向变动，且在各时间区间内变化幅度均较大。见表3及图1。

表3 2012～2016年3级高血压患者各项住院费用VSV(%)

图1 2012～2016年3级高血压患者住院费用结构变动方向

2.5 各项费用结构变动贡献率 各个时区中，对住院费用结构变动贡献突出的项目不尽相同。2012～2013年、2014～2015年结构变动贡献率最大的均是诊断费和药费；2013～2014年结构变动贡献率最大的是耗材费和药费；2015～2016年结构变动贡献率最大的是耗材费和诊断费。由此可见，在2012～2016年各年度间，诊断费、药费和耗材费是各时间区间内较为活跃的项目，是引起费用结构变动的主要项目；此外，2012～2016年诊断费与药费结构变动贡献率累计为71.83%。见表4。

表4 2012～2016年高血压3级患者住院各项费用结构变动贡献率(%)

3 讨 论

3.1 针对影响住院费用的主要项目，调整控费的约束性指标 在2012～2016年间，诊断费、药费占3级高血压住院患者例均总费用比例较大；在结构变动贡献率方面，诊断费、药费和耗材费在各时间区间内较为活跃，其中各项费用中结构变动贡献率最大的前两位为诊断费(42.98%)与药费(28.85%)，结构变动贡献率累计为71.83%。这提示诊断费和药费是引起3级高血压患者例均住院费用结构变动的主要项目，该结果与国内相关研究结果[6-7]相似。但由于在2012～2016年间的4个时间区间内药费的结构变动方向以负向变动为主，仅2015～2016年为正向变动，所以药费并非导致住院费用增长的最主要项目；而诊断费在除2013～2014年外的其他各个时区内结构变动贡献率均高于30%，且在各时区内结构变动方向均为正向，故诊断费增长是导致3级高血压患者例均住院费用增长的最主要原因。

2012～2016年诊断费占总住院费用比例逐年递增，由2012年的32.95%增长到2016年的44.88%。为避免医院由“以药养医”转为“以检查养医”，一方面要建立健全医疗费用控制考核问责机制，在着重控制“药占比”的同时还应加强对检查费占比、化验费占比、材料费占比等构成比指标的关注和控制；另一方面，加强医院间检查化验结果互认，避免重复检查，减少不必要的检查和化验[8]，及时纠正不规范的诊疗行为，以减少不必要的医疗费用支出。

3.2 药费控制初见成效，但医务人员技术劳动价值仍未得到充分体现 本研究结果显示，2012～2015年该院3级高血压住院患者药费占例均住院费用比例逐年下降，从2012年的37.50%降至2015年的28.64%，尽管在2016年出现小幅环比上升，但仍达到将药占比控制在30%以内的要求。2013年、2014年、2015年该院3级高血压患者例均年住院费用较2012年不同程度下降，根据上述对应时区结构变动贡献率的分析结果，药费的结构变动贡献率较大，且结构变动方向均呈负向变动，提示控制和降低住院药品费用是2013～2015年住院例均费用下降的主要原因。这表明旨在通过控制药占比，减少药品费用，从而有效地遏制了住院费用过快增长的政策初见成效。

综合医疗服务费、手术治疗费和非手术治疗项目费等可体现劳动力技术价值。本研究中综合医疗服务费结构变动方向呈负向的年份居多，尽管手术治疗费和非手术治疗项目费结构变动方向呈正向的年份居多，但对住院费用结构变动的贡献率均较低。此外，在例均住院费用降低的2013～2015年，综合医疗服务费结构变动方向均为负向，且在2013～2014年结构变动贡献率高于手术治疗费和非手术治疗项目费(结构变动方向均为正向)的贡献率之和；而在2016年例均住院费用增长时，手术治疗费和非手术治疗项目费结构变动方向均为负向，且其结构变动贡献率之和高于综合医疗服务费(结构变动方向为正向)的贡献率。这提示，无论住院费用降低或增长，反映劳动力技术价值的费用未增加或增加不明显，医护人员的技术价值仍未能得到充分体现。这不仅会降低医护人员的工作积极性，影响医疗队伍的稳定，还会刺激医院和医护人员寻找其他利益增长点，不利于医疗费用的控制[7]。因此，应重视卫生人力资源在医疗活动中的关键作用，在控制总费用的基础上优化费用结构，建立动态化的医疗服务调价机制[9]，提高医疗服务劳动性技术项目价格，使相应的医疗服务价格更能体现医务人员劳动技术价值。

3.3 借力分级诊疗，加强健康教育 本研究结果显示，2012～2016年3级高血压住院患者例均住院费用为8 417.97元，而2016年我国居民人均可支配收入为23 821元，其中城镇居民人均可支配收入为33 616元，农村居民人均可支配收入为12 363元[10]。然而，高血压的治疗需要耗费大量社会卫生资源，给家庭和社会带来沉重的经济负担和压力。有研究显示，高血压导致家庭灾难性卫生支出的发生率为22.2%[11]，且目前我国高血压人群的知晓率、治疗率和控制率水平偏低，远远低于美国等发达国家的水平，公众的健康意识及健康素养水平较差[12]。因此，对高血压费用的控制应注重通过对患者的健康宣讲和教育，构建分级诊疗就医体系，强化基层医疗机构教育功能，倡导健康生活方式，切实提升髙血压患者的知晓率、治疗率、控制率，合理实施髙血压的一级、二级预防等措施，有效地控制髙血压，降低高血压患病率[13]。

3.4 小结及建议 诊断费、药费分别是导致住院费用增长和部分时期住院费用降低的最主要项目，但无论住院费用降低或增长，体现医护人员劳动技术价值项目费用未增加或增加不明显，医护人员的技术价值未能得到充分体现。建议针对影响住院费用的主要项目，调整控费的约束性指标，并提高医疗服务劳动性技术项目价格，使相应的医疗服务价格更能体现医务人员劳动技术价值；此外，还可借力分级诊疗，建立基层医疗机构为主的慢性病管理体系，以有效地节约医疗资源。