李小刚　闫斌　贾志勇　王家宏

[摘要] 目的 评价腹腔镜下胃癌分期的效果，以及其对治疗方案的影响，评价腹腔镜胃癌分期诊断术的价值。方法 2015年1月—2017年12月，包头医学院第一附属医院共采用腹腔镜分期诊断术进行胃癌分期124例，回顾性分析，评价腹腔镜分期与病理T、N、M分期的一致性。 结果 腹腔镜对T2、T3、T4分期的灵敏度、特异度均在85.00%以上，整体分期的符合率为87.90%。一致性分析Kappa检验，一致性为0.847，属于高度一致。腹腔镜对N0-3分期的灵敏度、特异度均在60.00%～80.00%之间，整体分期的符合率为71.77%。一致性分析Kappa检验，一致性为0.653，属于中度一致。腹腔镜分期与病理M分期的kappa一致性系数k=0.891，属高度一致，对M0分期的灵敏度92.73%，特异度71.43%。与手术结果相比较，腹腔镜拟定治疗术方案与结果一致性为96.77%（120/124）。 结论 腹腔镜下胃癌分期的准确性较好，特别是对T、M分期的符合率较高，据此拟定治疗策略的较好。

[关键词] 胃癌;分期;腹腔镜

[中图分类号] R735          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）08（b）-0038-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of laparoscopic gastric staging and its effect on treatment options， and to evaluate the value of laparoscopic gastric cancer staging. Methods From January 2015 to December 2017， the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College used laparoscopic staging diagnosis for 124 cases of gastric cancer staging. Retrospective analysis was performed to evaluate the consistency of laparoscopic staging with pathological T， N， and M staging. Results The sensitivity and specificity of laparoscopic T2， T3 and T4 staging were above 85.00%， and the overall staging rate was 87.90%. The Kappa test for consistency analysis， with a consistency of 0.847. The sensitivity and specificity of laparoscopic N0-3 staging were between 60.00% and 80.00%， and the overall staging rate was 71.77%. Consistency analysis Kappa test， consistency was 0.653， which was moderately consistent. The kappa consistency coefficient of laparoscopic staging and pathological M stage was k=0.891， which was highly consistent. The sensitivity to M0 stage was 92.73% and the specificity was 71.43%. Compared with the surgical results， the consistency of the laparoscopic treatment protocol and results was 96.77% （120/124）. Conclusion The accuracy of laparoscopic gastric cancer staging is better， especially the coincidence rate of T and M staging. According to this， the treatment strategy is better.

[Key words] Gastric cancer; Staging; Laparoscopy

我國是胃癌患者最多的国家，也是发病率最高的国家之一，胃癌患者约占全世界40%，这可能与癌前病变诊断率低、人口平均年龄的增长、社会生活环境压力增大等因素有关[1]。胃癌预后较差，中晚期胃癌约占80%，准确分期、合理的治疗是延长患者生存时间的关键。腹腔镜是术前分期的重要方法，相较于胃镜检查，其也更有助于分辨较小的转移病灶，判断肿瘤的浸润程度、腹腔转移、腹水以及邻近组织受累情况，具有明显的微创性，但也有报道[2]显示其分期的效果并不如剖腹探查术，特别是那些有肉眼可原发以及转移病灶对象时，可避免不必要的腹腔镜临床分期诊断。2015年1月—2017年12月，包头医学院第一附属医院普外二科共采用腹腔镜分期诊断术进行胃癌分期124例，评价腹腔镜下胃癌分期的效果，以及其对治疗方案的影响，评价腹腔镜胃癌分期诊断术的价值，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

包头医学院第一附属医院普外二科共采用腹腔镜分期诊断术进行胃癌分期124例，其中男80例、女44例，年龄（47.1±8.2）岁。纳入标准：①临床资料完整;②有完整的影像学术前、术后病理学诊断资料，明确分期;③符合腹腔镜分期诊断术的适应证，术前进行胃镜、CT检查明确诊断为胃癌。排除标准：①早期胃癌;②有胃部手术、腹部手术病史，腹腔镜检查禁忌证;③增强CT检查明确提示存在远处转移、严重侵犯重要血管、大量腹水，符合开腹检查与手术适应证;④术前放化疗;⑤无法耐受手术，姑息治疗。

1.2  方法

所有患者都在胃镜、腹部增强CT检查、X线检查等基础检查的基础上，明确符合腹腔镜探查分期诊断术，签署《知情同意书》。术前常规准确，仰卧位，气管插管全身麻醉，脐下切开小切口放入穿刺针，重复CO2气体，维持气腹压力在10～15 mmHg，拔出气腹针，置入10 mm观察镜，左右锁骨中线肋缘下5 cm放穿刺5 mm操作镜，无损伤钳探查器官。先检查胃，观察肿瘤的位置、大小、侵犯情况，依次检查肝脏、脾脏、结肠、小肠及其细膜、盆腔，最后打开胃-结肠、小网膜，探查胰腺以及周围等重要血管，判断是否存在侵犯。对于怀疑存在淋巴结、腹膜、肝脏转移的对象，取样活检。女性还需要检查是否存在卵巢异常。收集腹水以及灌注冲洗的生理盐水，进行细胞学检查。根据腹腔镜检查的分期结果，按照指南、患者及其家属的意愿，选择合适的治疗方案。手术为主的治疗方案，根据腹腔镜、影像学检查而言，腹腔镜方案主要取决于肿瘤的大小、侵犯程度、淋巴结转移情况，直径<10 cm、浸润程度T3以内、侵犯浆膜层面积<10 cm3，无肝十二指肠韧带、腹腔大血管处融合肿大的转移淋巴结，则进行腹腔镜胃癌根治术，若直径>10 cm，或有以上部位的淋巴结肿大包绕，或周围器官的广泛浸润，同时腹腔镜根治切除肿瘤有困难，则进行开腹胃癌根治术。

1.3  观察指标

各个分期的腹腔镜检查符合率，胃癌TNM分期标准参照国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会的分期标准。腹腔镜检查的分期，与TNM分期存在对应关系，TN分期的标准采用“抓钳触摸法”。

1.4  判断标准

腹腔镜检查分期系统，包括4个部分：1期：未侵及浆膜肿瘤，对应T1～T2M0分期;Ⅱ期：有或无胃周围淋巴结转移对应T3M0分期;Ⅲ期：有广泛局部区域侵及，对应T4M0;Ⅳ期：有腹膜、卵巢、肝转移，对应T1～T4M1。

1.5  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，灵敏度、特异度、准确度采用率表示，采用kappa检查进行一致性检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  T分期结果

腹腔镜分期与病理T分期结果如下，结果显示腹腔镜对T2、T3、T4分期的灵敏度、特异度均在85.00%以上，整体分期的符合率为87.90%。一致性分析Kappa检验，一致性为0.847，属于高度一致。见表1。

2.2  N分期判断

腹腔镜分期与病理N分期结果如下，结果显示腹腔镜对N0-3分期的灵敏度、特异度均在60.00%～80.00%之间，整体分期的符合率为71.77%。一致性分析Kappa检验，一致性为0.653，属于中度一致。见表2。

2.3  腹腔镜对M分期（胃癌远处转移）结果

腹腔镜分期与病理M分期的kappa一致性系数k=0.891，属高度一致，對M0分期的灵敏度92.73%，特异度71.43%。见表3。

2.4  手术治疗方案的选择

110例患者进行手术胃癌根治术治疗，其中84例腹腔镜、26例开腹手术（10例进行中转开腹，其中4例直径较大、局部转移，6例严重的粘连），保守治疗对象进行化疗治疗。与手术结果相比较，腹腔镜拟定治疗方案与结果一致性为96.77%（120/124）。

3  讨论

腹腔镜在胃癌分期中发挥的作用仍然较高，尽管螺旋CT等扫描技术飞速发展，但相较于影像学技术，腹腔镜直接探查镜下观察的准确性更好，不会受到成像质量的影响[3]。该次研究组与手术结果相比较，腹腔镜拟定手术方案与结果一致性为96.77%（120/124），处于较高水平，与其他文献报道结果基本一致，其他文献报道显示这项指标在85.00%以上，部分可以达到100.00%，一致率与医院的活检水平、流行病学特征、腹腔镜手术适应证选择、手术标准有关[4-6]。

从该次研究来看，腹腔镜对病理T、N、M分期的准确性均较好，T分期灵敏度、特异度均在85.00%以上，一致性系数0.847，N0-3分期的灵敏度、特异度均在60.00%～80.00%之间，整体符合率71.77%，一致性0.653相对较低，对病理M分期的kappa一致性系数k=0.891相对较高。其他文献报道显示[7]，腹腔镜对胃癌的T分期、M分期相对较高，一致性系数在0.8以上，对N分期相对较低，一致性系数在0.5～0.8之间，这与不同分期的腹腔镜判断难易程度有关。以T分期为例，T4期肿瘤已经侵犯浆膜层，腹腔镜直视下可以判断裸露、苍白、不光滑的褶皱有关，镜下检查容易，使用爪钳通过判断是否存在僵硬等异常，进行分期。在部分机构，T2分期占比可能更高，病变特征不明显、腹腔镜检查容易受到主观因素影响有关，从而导致腹腔镜T分期一致性下降[8]。腹腔镜对胃癌N分期的判断误漏诊主要等淋巴结病变较轻、次级反应生长炎症等因素有关，胃癌N分期也多见该类对象。腹腔镜对直径较小、深部的淋巴探查较困难，如12-16组淋巴结，超声刀本身会引起组织与血液改变，影响主观判断。当然需要注意的是，尽管腹腔镜对胃癌远处转移（M分期）敏感度较好，但是其对腹膜转移、肝脏微小病灶的准确度判断效用仍然有待提高。

腹腔镜分期对于治疗方案选择有重要意义，主要包括以下及各方面：①手术术式的选择，通过判断肿瘤的分期、大小等情况，避免不必要的手术，提高姑息性手术的效用，减少盲目开腹，减少手术的创伤;②切除范围的选择，腹腔镜探查能够明确肿瘤的位置、转移情况，从而基于无瘤原则，选择性进行近远端的胃次全切、全胃切除或扩大切除，如贲门胃底区域恶性肿瘤、横结肠转移肿瘤、弥漫性性胃癌等，相较于CT，其敏感性更好，更好地确定手术的切除法范围。

综上所述，腹腔镜胃癌分期与手术病理分期的一致性较好，能够直观地判断肿瘤的位置、大小、周围脏器的微小转移病灶，还可抽取腹水、腹腔镜冲洗液进行细胞学检查。相较于开腹探查，具有明显的微创优势，指导手术为主治疗方案的选择。

[参考文献]

[1]  高婷，李超，梁锌，等.中国癌症流行的国际比较[J].中国肿瘤，2016，25（6）：409-411.

[2]  陈韵彬，王之龙，魏伟.容积CT对胃癌TN分期的诊断价值[J].肿瘤影像学，2014，23（4）：266-270.

[3]  胡阳.腹腔镜联合影像设备对胃癌患者手术前分期的评估价值[J].腹腔镜外科杂志，2015，20（1）：35-38.

[4]  杨运泉.腹腔镜探查对进展期胃癌分期和可切除性评估效果分析[J].中国现代普通外科进展，2013，16（7）：574-576.

[5]  余国庆，赫永金，许勇，等.腹腔镜在胃癌T分期和腹膜转移判断中的应用[J].肿瘤学杂志，2013，19（4）：312-313.

[6]  戴发祥，黄华.进展期胃癌术前分期研究现状[J].中国实用外科杂志，2016，36（10）：1115-1117.

[7]  章靖，黄陈.腹腔镜在胃癌中的应用现状[J].现代肿瘤医学，2015，23（15）：2229-2232.

[8]  邓镇威，陈韬，胡彦锋，等.分期腹腔镜在进展期胃癌分期中的作用[J].中国医刊，2015，50（4）：14-16.

（收稿日期：2019-05-18）