邬时民

老蒋患有高血压多年，遵医嘱服用钙离子拮抗剂。刚开始服用时效果较好，血压能够控制在理想状态。但是过了一段时间，药物不能奏效，他就加大了剂量。其实，老蒋此举不妥。因为任意加大剂量的做法，有可能带来严重药物不良反应的后果。医生建议老蒋，在原有药物剂量的基础上，增加小剂量利尿剂，采取两药联用后，血压降至正常水平。

在临床，发现像老蒋那样自行加大剂量者并非个例。原因是错误地认为剂量大疗效好;或认为服用药物的种类越少越好。实际上，任意加大剂量的做法，有可能带来严重后果。而联合用药可减少各药的剂量，减少或抵消副作用，减轻不良反应;不同峰效应时间的药物联合应用可延长降压作用时间;不同作用机制的药物合理联合应用，可保护靶器官不受损伤，减少并发症的发生，增加降压疗效等。

那么，为什么有些高血压患者服用单一药物难以控制血压呢？这是因为通常只有约30%的患者使用一种抗高血压药就可以维持血压达标，而大部分患者需要联合应用两种或两种以上的药品。高血压是一种多因素疾病，发病机制比较复杂。所以，无论何种有效的抗高血压药，往往只能对某一发病机制有效，难以控制其他发病机制。显然，有时候单一用药无法控制患者的血压。此时，就应考虑联合用药，两种或两种以上的小剂量用药，非但不会增加不良反应，反而可因药物间作用而抵消副作用，从而达到减少药物不良反应和提高降压疗效的双重效果。如老蒋那样小剂量利尿剂和钙离子拮抗剂合用，不仅可增加降压效果，还可减少后者所致的踝关节水肿。

那么，在什么样的情况下考虑联合用药呢？一是单用某种药有效，但降压效果不够满意时;二是同时并存其他疾病而限制某些药物剂量时;三是有明显靶器官损害的高血压患者;四是顽固性高血压患者。

但是，抗高血压药联合用药不能“拉郎配”，也就是不能随意把几种药物随意组合在一起服用，而是有一定的规律和原则。同一类抗高血压药的联用一般是不提倡的，如尼群地平与硝苯地平，又如美托洛尔和拉贝洛尔，这样的联用犹如“近亲结婚”，会带来很多弊端。此外，不宜联用的还有：

周围交感神经阻滞剂（利血平、降压灵）与中枢交感神经抑制剂（可乐定、甲基多巴、莫索尼定、利美尼定）不宜联用，以免过度抑制中枢神经系统，诱发嗜睡、心动过缓、心力衰竭或体位性低血压等。

β受体阻滞剂不宜长期与噻嗪类利尿剂（尤其是大剂量）合用，以免引起代谢性不良反应，有糖尿病病史者更不宜联用。

β受体阻滞剂不宜与上述周围交感神经阻滞剂、中枢交感神经抑制剂联用，以免协同减慢心率，引起心动过缓，降低心排出量，诱发心脑血管意外。

禁止β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米（异搏定）和地尔硫?合用，后两者有负性肌力作用，抑制心脏传导及窦房结功能，合用可引起心动过缓、房室传导阻滞等。

血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不宜与保钾利尿剂阿米洛利、氨苯蝶啶、安体舒通（螺内酯）和补钾制剂氯化钾、枸橼酸钾合用，以免引起高血钾。

优降宁（巴吉林、帕吉林）不宜与甲基多巴、利血平合用，而且在应用期间应避免食用含酪胺的食物，如干酪、红葡萄酒、扁豆等，以免抑制单胺氧化酶，酪胺蓄积，诱发高血压危象及致命性心律失常。

左旋多巴与利血平不宜合用，以免互相抵消应有的药理作用。

利血平与硝苯地平（心痛定）合用，会影响后者的降压效果。

临床上最常见的单方降压药有5～6大类，几十种之多，不同的降压药有不同的作用机理，比如地平类降压药，通过抑制钙离子的细胞内流，从而达到舒张动脉血管，降低血压的作用;而沙坦和普利类降压药，则主要是通过抑制肾素血管紧张素系统，从而达到抑制血管紧张，改善血压的作用;利尿剂类药物则通过调节水钠潴留，改善降低血容量，从而达到降低血压的效果。不同作用机理的降压药物，联合用药，能够从不同的方面来降低血压，往往能够达到协同降低血压作用，在降压效果上达到事半功倍的效果。

常见的联合用药方案有噻嗪类利尿剂和其他抗高血压药合用。利尿剂既可增强多种抗高血压药疗效，又可减轻浮肿;地平类的降压药，其舒张动脉血管的作用会导致脚踝水肿的不良反应，但如果联合应用普利类或沙坦类降压药，则可以减少其脚踝水肿的发生率;地平类药物服药初期，有兴奋交感神经系统，导致心跳加快的副反应风险，而比索洛尔等β受体阻滞剂，就能够有效地控制心率，對于高血压合并心绞痛的患者，两类药物结合使用，能起到较好的疗效。

但是，噻嗪类利尿剂和其他抗高血压药合用，也有一个需要注意的地方，噻嗪类利尿剂会导致血尿酸的升高，高尿酸患者应避免使用噻嗪类利尿剂。如确需服用利尿剂，可选择低剂量的利尿剂，再搭配氯沙坦钾服用，氯沙坦钾除了有明确的降压作用，也有明确的降低尿酸效果。

另外，有些高血压患者选择两种药物联合服用降血压，仍然无法达到有效的降压效果，应该考虑用药是否合理，是否针对身体具体情况，换服其他作用机理的降压药。也可以考虑再加服其他降压药来控制血压，但需要按照医生的处方加用适合的药物。

编辑：迟昊  XuDaPing123@163.com