曹爽，张琳，李英，张雷，胡利华

用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致病人发生潜在或直接的损害［1］。2015年首都医科大学宣武医院牵头，联合国家卫计委儿童用药专家委员会共同开展“制定中国儿童高警示药品目录”的课题研究。2017年，合理用药国际网络（International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD）中国中心组临床安全用药组收到的儿童用药错误报告占全国所有用药错误报告的13.4%［2］，来自加拿大的研究也显示，住院病儿的用药错误发生率高达5%～10%［3］。国内某家一所三级甲等儿童专科医院，开设25个科室，开发床位800张年门诊量100万人次，儿童用药错误率一直居高不下，极易导致医疗纠纷［4］。为了能够减少用药错误的发生，2001年美国安全用药研究所（Institute for Safe Medication Practices）与美国儿科药学协会（the Pediatric Phar-macy Advocacy Group）联合发布了儿科用药错误防范指南［5］，警示儿童用药错误应特别关注。对于保护公众利益而言，每例用药错误报告均是宝贵的财富。但遗憾的是，许多用药错误发生后，临床医务人员未进行深入分析和引起广泛重视。事实上，多数情况，错误的发生都不能归咎于某位医务工作者的个人失误，往往隐藏着医院治疗系统中存在的一些漏洞。在缺乏错误报告和传播的情况下，已发生的用药错误或险情不能带给更多的医务人员警醒和反思，使其在其他地方重复出现。用药错误报告的目的并不是为了惩罚导致错误的医务工作者个人，而是为了对用药错误的信息进行统一分析和管理，由此发现医疗系统中存在的种种问题，从而对系统进行改进，以避免同样或更多问题的发生。因此，建立与药物不良反应类似的用药错误报告系统势在必行。做到预防用药错误需要医院选择有效的风险减少策略，包括建立团队合作和有效沟通的氛围、建立风险控制工作的优先等级、优先解决最可能导致损害的错误等。关注高风险流程（如自控式止痛装置）、高风险病人群（如肝肾损害、肿瘤病人）和高危药物是减少错误的重要策略。现回顾分析682例通过中国中心组临床安全用药监测网（INRUD）上报的用药错误案例，分析差错的级别、类型、引发错误的原因、涉及的人员情况及引发差错的药品等，并进一步探讨药师在用药错误识别和防范中的作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源选取首都医科大学附属北京儿童医院2016年1月至2018年12月用药错误上报系统（INRUD）中的用药错误案例，进行回顾性分析。

1.2 方法采用回顾性研究和描述性的统计方法，参照美国医院药师学会（ASHP）用药错误分类法［6］（分A-I级，共12类）和美国用药错误报告与防范协调委员会（NCC MERP）标准及《中国用药错误管理专家共识》标准，根据对病人伤害情况进行分层，第一层级为：A级差错隐患，第二层级为：B-D级轻型用药错误，第三层级为：E-I级严重型用药错误。对用药错误案例进行汇总分析，包括用药错误级别、类型、引发差错的原因、涉及人员、引发用药错误的药品及相关看似听似（LASA）的药品情况等［7］。

2 结果

2.1 用药错误级别及构成比我院2016年1月至2018年12月共上报用药错误682例。682例用药错误中B级用药错误670例（B级用药错误是指发生错误但未发给病人，或已发给病人但未使用的错误），占比98.2%；C级用药错误12例（C级用药错误是指病人已使用，但未造成伤害的错误），占比1.8%，其余类别未报告。

2.2 用药错误类型及构成比682例用药错误案例中，排在前五位的用药错误类型为剂量错误、配伍错误、药物选择错误、溶媒错误。682例用药错误中有87.7%的用药错误发生在处方的开方环节，调配环节次之。见表1。

表1 用药错误的类型及构成比

2.3 引发用药错误的原因及构成比引发用药错误的原因主要包括环境欠佳、技术不熟练、知识欠缺、疲劳、培训不足、看似听似（LASA）及其他（同1例病人的处方可能会存在多种用药错误，所以上报用药错误时会合并在1例用药错误中，所以按用药错误的类型统计的ME例数为2 780例）。见表2。

表2 引发用药错误的原因及构成比

2.4 引发用药错误的人员及药师拦截情况引发用药错误的人员中医师占比最高，达到了89%，而药师占比为10.7%，护士（师）发生的用药错误占比为0.3%，682例用药错误中，发现错误的人员主要为药师，药师发现并拦截了605例，占上报案例的88.7%。见表3。

表3 引发用药错误的人员类别及构成比

2.5 用药错误涉及的主要药品及看似听似（LASA）药品情况用药错误涉及的前10种主要药品均为注射剂，占比为73.7%。看似听似（LASA）类药品引发的用药错误占比为3.8%，详细的药品情况见表4，5。

表4 用药错误涉及的前10位药品情况

表5 用药错误涉及的音似形似（LASA）药品

3 讨论

3.1 本院用药错误案例特点本院2016年1月至2018年12月上报用药错误682例，其中B级用药错误670例，占比98.2%；C级用药错误12例，占比1.8%。根据对病人伤害情况分层来看，上报的用药错误主要属于第二层级的用药错误，均未给病人带来严重伤害。本院发生的用药错误类型中，剂量错误最为常见，这与美国［8］、韩国［9］等国家的多项研究结果报道一致。处方环节发生的用药错误占所有用药错误的89%，其中主治医师占比最高（70.7%）。药师发生的用药错误占比为10.7%，其中初级药师占比最高（8.8%）。由此可见，造成用药错误的原因与平日的经验和培训是密不可分的。而护士（师）发生的用药错误相对较少，分析原因，目前本院用药错误上报的主要人员是药师，其所处的环节为用药过程的中间环节，因此上游环节即医师处方环节所致的用药错误报告的比例相对较高，而下游环节即护士（师）配液中心的给药环节所致的用药错误报告的比例相对较低，这项结果与其他文献报道的一致［10］。本次研究发现医师开具处方环节中用药错误率达到87.7%，而药物调配环节以及其他环节错误率共计12.3%。某院1例6个月的川崎病女病儿，医生依据其病情开具阿司匹林片治疗，每次40 mg。医生给与的用药方案为100 mg药剂溶于50 mL饮用水中口服，每次口服约20 mg，每天2次。但幼儿年龄小导致服药依从性较低，每次实际服药量约为10 mg，促使治疗效果较差，病情持续进展并诱发严重并发症。该类情况犯了药品用量错误和给药途径两种错误。病儿给药不能仅按照成人用药剂量进行稀释，需要考虑其他因素的影响；此外可以改变使用药剂类型和给药途径来提升用药合理性。如1例8岁病儿因鼻塞1年而就诊，确诊为过敏性鼻炎后开具孟鲁司特钠咀嚼片，4 mg，每天晚上1次，但在药剂师调配过程中误将规格调配成了5 mg，每天晚上1次。受给药剂量增大的影响极有可能导致病儿出现头痛、腹痛等不良反应。该种处于典型的药物调配环节的错误类型，调配结束后、临床给药前未有质控人员对药物名称、剂量、规格、用法等进行核对。

682例用药错误涉及的前10种药品均为注射剂，其中溶媒问题是最主要的错误内容，这也反映了某些医师对溶媒的知识不够了解或重视不够。引发用药错误的原因主要为环境欠佳、技术不熟练和知识欠缺等，这与门诊工作量日益增大，医务人员超负荷高压力持续工作容易疲劳有着密不可分的关系，而本院的专业特殊性也造成了周围的高度环境压力，导致医务人员在压力和疲劳中构成了用药错误。

3.2 药师在防范用药错误中发挥的作用本院上报的用药错误类型多数为处方的不适宜，如用法用量、药品配伍、溶媒错误和给药途径不适宜等，这些用药错误均在药师审核处方时发现并拦截，最终没有对病人造成直接的伤害，药师的拦截率达到了88.7%，这也充分证实药师在用药错误的防范中起着极其重要的作用，这也与文献报道一致［11］。

3.2.1药师在药品管理、使用中发挥的防范用药错误的作用 制定本院看似、听似（LASA）药品目录、多规药品目录、高警示药品目录。我国也有学者对中国儿童高警示药品目录的研制提出了宝贵意见［12］。药师可根据各类易混淆药品的特性，增加“高危药品”或“易混淆药品”标识，制定标准化流程；对于存在2个或2个以上规格或剂型的看似或听似药品，设计制作专门的药品标签，对其内容和格式进行统一规定，同时将两者的摆放位置隔开等措施有助于防范用药错误。看似听似（LASA药品）及货位相邻等药品因素，是造成调配错误的主要原因，也有部分原因是由于一些生产厂家为了提高制药企业的品牌效应，将生产的同一药品的不同剂型与规格的药品包装采用了统一元素的外观设计，以至于增加了临床调配与使用过程中发生的用药错误风险［13］。有研究显示，采用不同颜色不同字体的标签，如黑底白字与英文字母的大小写区分等是降低药品调配错误的有效措施［14］。同时，药师应通过适当途径呼吁药品生产及流通企业优化系统和流程，减少由于药品包装、标签等因素引起的用药错误［15］。

3.2.2药师通过审方在防范用药错误的作用 处方前置审核、事前干预可使处方存在的问题关口前移，明显提升医师的合理用药水平和处方的合理性，大大减少处方环节的用药错误［16］。实行处方前置审核有赖于引进合适的合理用药软件。目前合理用药软件对处方合理性的判断都是基于说明书，而药品说明书中儿科用药信息缺乏的情况普遍存在［17］，因此儿科采用的合理用药软件需要专业药师进行进一步完善。药师对不合理处方进行干预可以有效防止因不合理处方造成的用药错误风险，在临床合理用药中具有不可替代的作用。

3.2.3药师通过药学服务发挥防范用药错误的作用 儿童对于使用特殊药品，比如吸入装置的使用方法普遍掌握较差，因此药师应主动向病儿及其看护人提供标准化的用药指导以减少病人的用药错误；药师还可以利用互联网技术对病人进行在线用药咨询。有结果显示，互联网用药咨询服务可以帮助病儿及家长更详细了解治疗药物的用药信息，促进合理用药，以减少病人的用药错误［18］。

3.2.4药师通过药学培训制度发挥防范用药错误的作用 药师应定期开展对医护人员合理用药的相关培训，宣讲内容可包括新药知识、药品相关的法律法规知识、药品不良反应监测与信息通报、临床常用药品的知识及特殊药品的用法剂量等；加强医师、护士（师）基于岗位胜任力的儿科用药专项培训，并将用药错误的识别和防范作为培训内容之一。此外药师还可通过医院管理和医疗信息管理应用（HIS）系统、自动化办公系统等多渠道多方式发布合理用药信息，包括药品说明书内容变更，药品使用的注意事项及严重不良反应，药学临床研究与用药错误信息等。

3.2.5药师通过ADR监测发挥防范用药错误的作用 成立用药错误监测小组，药师可以是核心成员。由于682例用药错误来源于药师上报，反应了医护重视不够，药师可以定期总结分享用药错误案例，组织全体医护人员共同分析和探讨，提升用药错误分享意识，以减少用药错误的发生。

药师的重要职责是促进临床用药合理、安全，在各个用药环节，药师都应充分发挥药学专业人员的积极且独有的作用，监测和纠正不合理用药，减少用药中的不合理问题，从而减少用药错误事件的发生，促进临床安全、合理用药。

药学人员应该加强与医生、护士和医院管理部门以及病人的合作与沟通，将ME报告系统纳入医院用药安全的整体范畴。除此之外，还应加强和我国药监部门及制药企业的沟通与合作，促使其不断改进药品命名和包装，从源头设计上减少因LASA药品引起的用药错误。