夏芳，阿荣，叶立英，洪挺，王斌，胡咏梅

（宁波市北仑区人民医院，浙江 宁波 315800）

卡格列净于2013年5月获FDA批准上市，作为高选择性钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，对SGLT2选择性比SGLT1高200倍，有效增加了二型糖尿病（T2DM）患者尿糖排出。Yang等[1]研究表明，在基础胰岛素联合传统口服降糖药控制血糖不佳的T2DM患者中，加用其同类药物达格列净，具有良好的疗效和安全性。本研究观察卡格列净与基础胰岛素的联合使用对血糖的改善作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年8月-2018年8月本院首诊2型糖尿病患者62例，其中男40例，女22例，年龄33-58岁。纳入标准：依据1999年WHO糖尿病诊断标准[2]明确为首诊2型糖尿病，未使用药物治疗，空腹血糖（FBG）≥11.1mmol/L，HbA1c≥9%。排除标准：（1）合并肝肾、心脑血管等疾病；（2）糖尿病酮症酸中毒，血糖高渗状态；（3）处于感染、手术等应激状态。入组患者随机分为卡格列净组和对照组，每组各31例，两组年龄、HbA1c、FBG、餐后 2 小时血糖（2hPBG），体质量指数（BMI）等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表1。本研究经本院伦理委员会批准，且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组均予饮食及运动指导，包括如何识别低血糖反应及低血糖处理方法；药物方面两组均选用甘精胰岛素（来得时，法国赛诺菲制药，国药准字J20120021）每晚睡前皮下注射，起始剂量0.2U/kg·d，以 FBG 3.9~7.2mmol/L 为治疗目标，依据空腹血糖监测水平调整剂量，每3天调整1次，每次增加1-2U[3]。卡格列净组予卡格列净（怡安可，瑞士默克雪兰诺，国药准字H20170375）100mg，1次/d，口服治疗；对照组口服阿卡波糖（拜糖平，德国拜耳，国药准字 H19990205），起始量为50mg，3 次/d，依据2hPBG调整剂量，最大量为每餐100mg。依据《内科学》[4]指定的治疗目标，即FBG 3.9~7.2mmol/L，2hPBG≤10mmol/L，HbA1c＜7%。 FBG≤3.9mmol/L为低血糖，FBG≤2.8mmol/L为严重低血糖。两组均治疗12周，记录治疗前后两组FBG、2hPBG、HbA1c、BMI，以及治疗过程中低血糖事件发生率和胰岛素总用量。

1.3 统计学处理采用SPSS20.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料用百分率表示，比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 血糖水平 两组治疗后FBG、2hPBG、HbA1c较治疗前均有显著下降，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗后卡格列净组BMI较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

2.2 胰岛素用量 比较两组治疗期间胰岛素总量，卡格列净组甘精胰岛素用量（22.42±3.17）U低于对照组（23.77±3.16）U，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.3 低血糖事件 卡格列净组发生低血糖1例，为空腹低血糖（FBG 3.2mmol/L），无意识丧失，进食后缓解；对照组发生低血糖事件2例，1例为空腹低血糖，1例为午餐前低血糖。两组低血糖事件发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

目前，我国糖尿病患者已位居世界第一，其中绝大部分是2型糖尿病患者，2型糖尿病确切病因尚未完全明确，主要的病理生理改变包括胰岛β细胞功能受损、肝糖原生成增加、肌肉葡萄糖摄取减少、脂代谢紊乱、肠促胰岛素GLP-1作用减弱、α细胞功能减退、肾小管重吸收葡萄萄增加，以及中枢对血糖调控紊乱。2017年《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》指出，对于空腹血糖≥11.1mmol/L且HbA1c≥9%的患者可在糖尿病治疗起始采用基础胰岛素治疗[4]，本研究对此类患者采用基础胰岛素加用降低餐后血糖的降糖药进行综合治疗。

卡格列净是新型口服降糖药物，是钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的一种，其作用机制为通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收而促使过多的糖通过尿液排出体外，这种降糖作用不依赖于胰岛素的分泌和功能[5]。甘精胰岛素作为长效胰岛素，作用无峰值，作用时间持续24小时，模拟基础胰岛素作用[6]。卡格列净组和对照组均能有效控制空腹及餐后血糖，但在体质量降低及减少胰岛素用量、减少低血糖事件方面卡格列净组更有优势，与Neal等[7]的研究结果一致。目前研究表明，卡格列净治疗中体质量降低主要是由于减少了内脏及皮下体脂，其机制可能是：卡格列净促进葡萄糖从尿中排除，从而减少能量在体内的蓄积导致，研究发现这一作用呈剂量依赖性[8]。卡格列净单药治疗的低血糖事件发生率为3%~4%，每日100mg的用量联合胰岛素使用后低血糖事件发生率显著升高[9]，但本研究中卡格列净组仅1例出现低血糖，几率与卡格列净单药治疗的结果相似，可能与治疗过程中严密监测血糖水平、及时规范调整胰岛素剂量有关。

对于首诊2型糖尿病且符合基础胰岛素起始治疗指征者，及时启用基础胰岛素联合卡格列净治疗是一种安全有效的选择。卡格列净作为SGLT2i，能在独立于胰岛素作用机制以外的环节发挥作用，这是对现有糖尿病治疗药物的有效补充。

表2 两组治疗前后血糖水平比较（±s）

表2 两组治疗前后血糖水平比较（±s）

与治疗前比较*P<0.05，与对照组比较#P<0.05

F B G（m m o l/L） 2 h P B G（m m o l/L） H b A 1 c（%） B M I（k g/m 2）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后卡格列净组 3 1 1 4.2 8±1.7 0 5.7 7±0.6 8* 1 8.1 7±1.7 3 6.5 7±0.7 1* 1 1.1 7±0.9 9 6.1 2±0.5 0* 2 2.9 0±1.9 9 2 0.7 3±1.0 1*#对照组 3 1 1 4.2 1±1.5 9 6.0 2±0.7 5* 1 9.0 9±1.7 9 6.5 6±0.8 0* 1 1.1 3±0.9 4 6.1 8±0.4 8* 2 2.6 7±2.1 4 2 2.4 7±1.9 8*组别 n