蔡正华，仇毓东，李刚

(南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰中心，江苏 南京 210008)

胰体尾组织位置深，显露困难，传统开放手术创伤大、恢复慢。随着微创器械的改进和手术技巧的进步，越来越多的术者选择腹腔镜技术治疗胰体尾良性及低度恶性肿瘤[1]。另外，随着人们对脾脏免疫、造血等功能的进一步认识，保留脾脏的胰体尾切除术逐渐被人们认可。然而由于胰体尾处解剖结构复杂、血管关系密切，保留脾脏的胰体尾切除术在安全性、病人术后生活质量、新发糖尿病等情况方面有待进一步研究。本研究回顾性分析我院实施的40例胰体尾切除术病人临床资料，探讨保留脾脏与不保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我院2017年2月至2018年11月实施的40例胰体尾良性或交界性肿瘤行腹腔镜胰体尾切除术病人的临床资料。其中男性13例，女性27例。16例因反复上腹部不适就诊，23例为体检发现胰腺占位，1例因反复头晕、乏力就诊。23例行腹腔镜胰体尾联合脾脏切除(laproscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS)者设为LDPS组，17例行腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除(laproscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)者设为LSPDP组。入院后完善实验室检查，主要包括血常规、肝肾功能、肿瘤指标等，术前均行腹部增强CT检查并行血管重建以明确胰体尾肿瘤与周围血管关系。两组病人在年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、美国麻醉医师协会(ASA)评分、肿瘤大小及组织病理学诊断方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组病人一般情况比较

二、纳入和排除标准

1.纳入标准 ①术前明确有胰体尾肿瘤者；②术前拟行腹腔镜胰体尾切除术者；③术后病理为良性及交界性肿瘤者。

2.排除标准 ①术后病理诊断为胰体尾恶性肿瘤者；②中转开放手术者；③有上腹部手术史者。

三、手术方法

麻醉成功后，取头高足低位，于脐下取1 cm切口置入穿刺套管造气腹，气腹压为12 mmHg，腹腔镜探查腹腔，后于腹腔镜明视下增加4个Trocar孔，分别为：剑突下2 cm及右锁骨中线脐上3 cm水平分别置入5 mm及12 mm Trocar为主操作孔，左腋前线与肋缘交点下方2 cm及左腋前线脐上3 cm置入12 mm及5 mm Trocar为助手操作孔。以超声刀打开胃结肠韧带，分离胃后壁与胰腺间的粘连，充分暴露胰体尾(图1A)。

LDPS组：在肿块右侧2 cm左右游离胰腺上下缘，显露脾动静脉，贯通胰后间隙，以切割闭合器切断胰腺，断面出血以5-0 Prolene线缝扎止血，锁扣夹双重夹闭、离断脾动静脉(图1B、1C)。锁扣夹夹闭离断胃短血管至脾门，离断脾周韧带，沿胰后间隙分离至脾肾韧带，完整切除胰体尾及脾脏(图1D)。

LSPDP组：在肿块右侧2 cm左右游离胰腺上下缘，显露脾动静脉，贯通胰后间隙，以切割闭合器离断胰腺，断面出血以5-0 Prolene线缝扎止血。沿脾动静脉从右向左分离胰腺组织，分支血管以锁扣夹夹闭、丝线结扎、5-0 Prolene线缝合止血(图1E、1F)，分离胰尾与脾门，完整切除胰体尾。

将标本装置标本袋内，延长脐下Trocar孔，取出标本，再次探查腹腔有无出血等，保留脾脏者观察脾脏有无缺血表现，如脾脏呈暗红、深灰甚至黑色等，及时切除脾脏。于胰腺断面及脾窝放置引流管经左侧Trocar孔引出、固定。

四、观察指标

①手术情况：手术时间，术中出血量。②术后情况：排气时间，术后住院时间，术后并发症(包括术后胰漏、术后出血、肺部感染、乳糜漏等)，术后相关实验室指标(包括术后1 d、7 d外周血白细胞计数、血小板计数、C反应蛋白值及术后1 d、3 d腹水淀粉酶等)。③随访情况：术后1个月、6个月、12个月、18个月以专病门诊形式随访，内容包括：填写生活质量评分表、监测血糖、完善腹部CT检查以评估肿瘤有无复发等。生活质量评分我们选用健康状况调查简

表(SF-36)，生理健康总评分(physical condition score，PCS)为生理功能、躯体疼痛、生理职能和总体健康四个维度分数的均值，心理健康总评分(mental condition score，MCS)为精力、社会功能、情感职能和精神健康四个维度分数的均值。以书面问卷形式评估病人术后生活质量，结果采用术后18个月数据，其中LDPS有3例因失访采用术后12个月数据，LSPDP组有3例因失访采用术后12个月数据。新发糖尿病指术前无糖尿病病史，术后诊断为糖尿病者，结果采用术后18个月数据，其中LDPS有3例因失访采用术后12个月数据，LSPDP组有3例因失访采用术后12个月数据。肿瘤复发指在影像学基础上通过多学科讨论认定的肿瘤复发状态，记录末次随访结果。

五、统计方法

结 果

40例病人均成功完成腹腔镜胰体尾切除，2例术前拟行LSPDP者因术中脾静脉出血难以控制、肿瘤与脾门粘连难以分离行联合脾脏切除术。LDPS组与LSPDP组相比较，手术时间(P=0.75)、术中出血量(P=0.72)、术后肛门排气时间(P=0.55)及术后住院时间(P=0.91)差异均无统计学意义。术后并发症发生率两组比较，差异无统计学意义(P=0.38)。参照国际胰漏研究小组的定义，LDPS组术后9例出现胰漏，其中8例为生化漏，1例为B级胰漏，其余并发症包括术后肺部感染1例，乳糜漏1例。LSPDP组术后8例出现胰漏，均为生化漏，其余并发症包括术后腹腔内出血2例，乳糜漏1例(表2)。胰漏病人通过充分引流，使用生长抑素及调整抗生素等后康复，肺部感染者予敏感抗生素抗感染治疗，术后腹腔内出血者予二次手术探查止血，乳糜漏病人调整饮食及使用生长抑素后好转出院。术后实验室相关指标白细胞计数、术后1 d C反应蛋白、术后7 d血小板计数等LDPS组明显高于LSPDP组，两组术后1 d、3 d腹水淀粉酶值未见明显差异(表3)。LSPDP组SF-36量表生活质量评分综合评分明显高于LDPS组(P=0.013)，LDPS组出现新发糖尿病7例，LSPDP组出现新发糖尿病4例，两组之间比较差异无统计学意义(P=0.9)，所有病人肿瘤无复发(表4)。

图1 腹腔镜胰体尾切除术操作步骤 A、B分别为显露胰腺及肿瘤、解剖离断胰腺；C、D为LDPS组操作步骤，分别为离断脾脏动静脉、切除胰体尾联合脾脏组织；E、F为LSPDP组操作步骤，分别为显露离断脾动静脉分支

表2 两组病人手术及术后情况比较

表3 两组病人术后实验室相关指标比较

表4 两组病人随访情况比较

讨 论

在胰腺外科，腹腔镜胰体尾切除术已成为治疗胰体尾部良性及交界性肿瘤的标准术式，而是否保留脾脏则一直有争议[2]。传统观点认为脾脏与胰尾的解剖关系紧密且脾动静脉有分支血管分至胰腺，行保留脾脏的胰体尾切除难度较大，且当肿瘤性质不明确时，保留脾脏可能影响病灶的切除及淋巴结清扫，所以二者通常作为整体一并切除[3]。有统计结果指出，约50%与胰腺一同切除的脾脏并未受肿瘤侵犯，即“无辜性脾切除”，而随着对脾脏在调节免疫、抗肿瘤、造血等方面功能的逐渐了解，保留脾脏的胰体尾切除术逐渐被认可[4]。

对于胰体尾良性及交界性肿瘤，能否保留脾脏其关键在于评估肿瘤与脾血管及周围组织间的关系。本研究纳入40例行腹腔镜胰体尾切除术病人，术前均行CT、磁共振检查明确肿瘤大小、性质，并通过三维重建了解肿瘤与脾动静脉、肝总动脉等关系，为术式选择提供依据。对肿瘤直径≤4 cm、未累及大血管、与脾门有一定界限、排除恶性者可行LSPDP。根据是否保留脾血管分为Kimura法[5](保留脾血管)和Warshaw法[6](离断脾血管)，由于Warshaw法术后脾梗死及区域门脉高压发生率较高[7]，本研究中保留脾脏者均采用Kimura法。术前19例拟行LSPDP者有2例因脾静脉出血多、胰尾与脾门粘连明显中转LDPS。在行Kimura法时，我们经验是在游离胰腺下缘建立胰后隧道后，解剖悬吊出脾动静脉，自右向左离断脾动静脉至胰腺的分支。在遇到出血时先明确出血部位，可用锁扣、钛夹夹闭血管破口，必要时以5-0 Prolene线缝合止血，出血难以控制时可结扎脾血管降低手术风险。本研究两组手术时间、术中出血量相比差异无统计学意义，LSPDP组2例术后因腹腔内出血手术探查止血。总体来说，Kimura法完整保留脾脏血管，脾梗死发生率低，但手术难度大，对术者操作要求高，因此术前评估时若肿瘤包绕脾血管、胰腺周围炎症致肿瘤与血管关系紧密时应联合脾脏切除，以保证手术安全性。

胰漏是胰体尾切除术后最常见的并发症，也是延长术后住院时间主要原因，据报道，胰体尾切除术后胰漏发生率约为30%[8]。本研究中，胰漏发生率为42.5%，其中94%为生化漏，两种不同术式之间发生率无明显差异。Shi等[9]一篇Meta分析指出，胰体尾联合脾脏切除术后B、C级胰漏发生率较保留脾脏者高，原因可能与联合脾脏切除者血液高凝易发生脾静脉血栓影响胰腺断面愈合，且脾切除后抗感染能力降低，更增加了胰漏合并感染的发生率[10]。有效地预防术后胰漏的发生，其关键在胰腺断面的处理，应根据胰腺质地、厚度选择合适的切割闭合器，切断前挤压胰腺1～2 min，闭合断面出血或见胰管残端予5-0 Prolene线缝合。我们现也采用将肝圆韧带覆盖于胰腺断面的方法，总体上B、C级胰漏的发生率较前降低[11]。常规给予生长抑素、抑酸及肠内营养对症治疗，在术后1、3、7 d常规检查腹水淀粉酶及细菌涂片，待引流液减少、腹水淀粉酶在正常范围可给予退管、拔管等处理。

本组研究中40例病人仅LDPS组1例术后出现肺炎，两组间感染相关并发症发生率差异无统计学意义。术后实验室检查结果显示，LDPS组术后1 d、7 d白细胞及CRP水平要高于LSPDP组，术后7 d血小板水平LDPS组明显高于LSPDP组，原因可能与脾脏具有调节免疫、抗感染及维持血液系统功能稳态有关。目前有学者认为脾切除后可预常规应用低分子肝素抗凝[12]，我们的经验是术后血小板计数大于500×109/L时，给予阿司匹林抗血小板治疗。SF-36量表是目前广泛使用的生活质量评估量表，适用于病人群体间比较，和对病人健康和功能治疗的总结后果的评定，以及对干预措施对健康影响的评估。从随访结果来看，LSPDP组病人术后生活质量评分明显高于LDPS组，脾切除者因体质下降更易感疲乏，罹患上呼吸道感染[13]。两组病人的术后新发糖尿病差异无统计学意义，但有研究指出LDPS组术后糖尿病发生率高于LSPDP组，原因可能与LSPDP组切除胰腺肿瘤小、体积小有关，部分研究显示LSPDP组保留的脾脏具有胰岛干细胞潜能，对病人术后血糖调控有重要作用[14-15]。本研究受限于样本量小，联合脾切除是否增加术后糖尿病发生率仍需进一步观察。

综上所述，腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术是安全可行的，保留脾脏者术后生活质量要优于联合脾脏切除者，在术后血糖调控及肿瘤根治性方面是否具有优势，还需多中心大样本研究进一步明确。在治疗胰体尾良性及交界性肿瘤时，建议在多学科指导下稳步开展。