贺剑，林科灿，张翔，王垒，罗柳平，曾永毅，黄尧，曾金华，刘景丰

(1.福建医科大学孟超肝胆医院肝胆胰腔镜外科，福建 福州 350025；2.福建医科大学附属第一医院肝胆胰外科，福建 福州 350005；3.福建医科大学孟超肝胆医院放疗科，福建 福州 350025)

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是胆道系统最常见的恶性肿瘤，约占胆管癌的50%～70%[1-3]。外科手术切除仍是目前HC的首选治疗手段[1，4]，但其根治性切除率低、预后差[5-7]。影响其预后的主要因素有肿瘤分期、肿瘤分化、淋巴结转移等[4，8-9]。既往文献报道其淋巴结转移率为30%～60%[10-12]，而伴有淋巴结转移病人的5年生存率仅为15%[12-13]。淋巴结阳性比(positive lymph node ratio，LNR)是指阳性淋巴结数量与获取到的淋巴结总数量的比值，其已被证实是胃肠道肿瘤(如胃癌、结直肠癌)术后总生存期(overall survival，OS)和无病生存期(disease free survival，DFS)的独立预测因子[14-15]，但其对HC预后的影响现仍然存在争议。本研究拟通过回顾性分析2015年1月至2019年5月福建医科大学孟超肝胆医院收治的47例行根治性外科手术治疗的HC病人资料，探讨LNR对HC预后的影响。

资料与方法

一、一般资料

2015年1月至2019年5月，本中心成功实施根治性外科手术切除的HC病人54例。纳入标准：①术前诊断为HC；②术后病理学检查确诊为胆管腺癌且证实为R0切除；③无肿瘤远处转移；④临床病理资料完善，可供于诊断和评估。排除标准：①肿瘤已发生远处转移；②术后病理学证实为非R0切除；③合并其他系统不可治愈的恶性肿瘤；④术后病理学检查提示为其他肿瘤；⑤临床病理资料缺失(包括病理未检测到淋巴结及淋巴结描述不清)。根据纳入与排除标准，最终入组研究47例，排除7例。其中男性30例(63.8%)、女性17例(36.2%)，中位年龄63岁(38～84岁)。

二、方法

1.手术方法 选择右肋缘下反“L”斜切口逐层进入腹腔，探查无腹腔转移病灶及远处淋巴结转移后；常规清扫区域淋巴结，包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉周围及胰头后的淋巴结和神经丛组织，整块切除肝十二指肠韧带内除肝动脉和门静脉以外的全部组织，实现肝十二指肠韧带的“骨骼化”；充分游离待切除部分肝脏，选择预切除侧区域血流阻断方式，沿肝脏缺血线采用钳夹法、超声刀或超声吸引刀离断肝实质，将标本整块切除；术中行快速冷冻切片病理学检查明确切缘是否达到R0切除。将肝断面胆管必要整形后，行肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。研究中对影像学检查显示有腹主动脉旁淋巴结肿大的病人，行腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间的腹主动脉周围淋巴结扩大清扫。

2.观察指标 ①肿瘤特征：肿瘤Bismuth-Corlette分型、美国癌症联合委员会(AJCC)肿瘤TNM分期(第8版)、肿瘤大小、血管侵犯等；②淋巴结清扫情况：淋巴结清扫总数量、淋巴结阳性数量及LNR；③术后并发症情况；④随访和生存情况：复发、转移类型及时间，死亡时间，随访时间，中位无复发生存时间，1年及3年无复发生存率(recurrence-free survival，RFS)。

3.随访计划 随访自外科手术切除结束后开始，采用电话随访、门诊随访、住院复查等方式进行随访，术后1个月随访1次，此后每2～3个月随访1次。随访期间定期复查肿瘤标志物、腹部彩超、腹部CT或MR等。总生存时间为手术时间到死亡时间或失访时间，无复发时间为手术时间到肿瘤复发、转移时间或失访时间。随访时间截至2019年7月或至病人死亡、失访。

三、统计学分析

应用SPSS(25.0版)统计软件进行分析。分类变量以频率和比率(%)表示，连续变量以中位数(范围)表示。采用Kaplan-Meier生存曲线来评估影响RFS的变量。采用Cox比例风险模型对在Kaplan-Meier单因素分析中显示有显著性差异的变量进行多因素分析，并计算其风险比(HR)及95%置信区间(CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、随访情况

随访时间为2～46个月，中位随访时间为19个月。失访1例，随访率为97.9%。随访过程中9例病人死亡，死亡率19.1%；21例病人复发、转移，复发率44.7%，其中肝内复发10例，肝内复发、腹腔转移9例，腹腔转移1例，腰椎转移1例。

二、病人特征

47例病人中，35例行左半肝+尾状叶切除术，10例行右半肝+尾状叶切除术，2例行扩大左半肝切除+尾状叶切除术，1例联合行肝动脉切除重建术，6例联合行门静脉切除重建术。47例病人中，无围手术期死亡，2例发生胆漏，4例发生胆漏及腹腔感染，3例发生肺部感染，1例发生肺部感染及腹腔感染，2例发生腹腔感染及切口愈合不良，1例发生切口愈合不良，1例发生腹腔内出血。其中腹腔内出血于数字减影血管造影(DSA)下行出血动脉栓塞后，出血控制，其余并发症经保守治疗后均痊愈。

三、肿瘤特征

入选病人的中位肿瘤大小为3.0 cm(1.5～7.0 cm)，伴血管侵犯16例，行扩大淋巴结清扫6例。肿瘤Bismuth-Corlette分型为Ⅱ型4例、Ⅲa型9例、Ⅲb型21例、Ⅳ型13例。AJCC肿瘤T分期为T1期4例、T2a期11例、T2b期18例、T3期13例、T4期1例；N分期为N0期23例、N1期16例、N2期8例；TNM分期为Ⅰ期3例、Ⅱ期16例、ⅢA期2例、ⅢC期18例、ⅣA期8例。

四、淋巴结特征

47例病人总共获取淋巴结539枚，中位数淋巴结数量为11枚(4～24枚)，其中<11枚22例，≥11枚25例。在24例淋巴结阳性病人中，中位阳性数淋巴结数量为3枚(1～13枚)。根据AJCC肿瘤T分期，各期肿瘤淋巴结转移率分别为：T1期25.0%(1/4)，T2期37.9%(11/29)[其中T2a期(6/11)、T2b期(5/18)]，T3期84.6%(11/13)，T4期100%(1/1)。T3、T4期肿瘤淋巴结转移率高于T1、T2期(36.4%比85.7%，P=0.000 3)。根据Bismuth-Corlette分型，各型肿瘤淋巴结转移率分别为Ⅱ型25.0%(1/4)，Ⅲ型63.3%(19/30)，Ⅳ型30.8%(4/13)。各型肿瘤淋巴结转移率的差异无统计学意义(P=0.08)。扩大淋巴结清扫较区域淋巴结清扫可获得更多淋巴结[(16.83±7.06)枚比(10.68±5.32)枚，P=0.015]。

五、淋巴结对预后的影响

因中位随访时间较短(仅19个月)，且目前死亡率仅为19.1%，故本研究分析RFS以评估预后。共纳入10个临床病理变量(表1)以评估潜在的RFS

表1 病人无复发生存率的单因素和多因素分析

影响因素。单因素分析示，T分期、淋巴结转移、N分期、TNM分期、血管侵犯是影响RFS的相关因素(P<0.05)，进一步多因素分析显示，N分期是独立危险因素。

六、无复发生存分析

淋巴结阴性病人和淋巴结阳性病人的1年RFS分别为91.3%和43.6%，其RFS的差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。进一步分析发现，AJCC肿瘤 N分期N2组(阳性淋巴结数量≥4枚)病人和N1组(阳性淋巴结数量1～3枚)病人的1年RFS分别为25.0%和52.1%，其RFS的差异有统计学意义(P<0.05)(图1)。

图1 AJCC肿瘤N分期组别之间无复发生存率的比较

七、淋巴结阳性病人的生存分析

因扩大淋巴结清扫后可获得更多的淋巴结总数量，故本研究在分析LNR时剔除了此部分病人，仅对区域淋巴结清扫检索到淋巴结转移的21例病人进行LNR分析，其中位LNR为0.23(0.05～0.67)。对LNR进行八分位数划分(间隔0.125)后采用Kaplan-Meier生存曲线评估后发现，LNR<0.38和≥0.38者的1年RFS分别为58.0%和0，

前者具有更好的RFS(P=0.005)(图2)。同时，影响RFS的相关因素还有年龄、肿瘤大小、N分期。进一步多因素分析显示，只有N分期是独立危险因素(表2)。

讨 论

HC是胆道常见的恶性肿瘤，其根治手术率低、预后差，其中淋巴结转移是影响预后的重要因素。但关于淋巴结获取总数量、LNR等对HC预后的影响目前仍然存在争议。

对于精准判断HC的预后究竟需要清扫出多少枚淋巴结目前尚无统一定论，AJCC第6版的要求检出淋巴结数量≥3枚，AJCC第7版则要求检出淋巴结数量≥15枚，而最新的AJCC第8版则未对淋巴结检出数量进行要求。来自西方的多项回顾性研究显示，检索到的中位淋巴结数量为3～8枚，并且表明4～7枚淋巴结可能足以进行正确的分期[9，12-13，16-18]。日本学者Aoba等[19]报道中位淋巴结数量为11枚，并建议至少5枚淋巴结行组织学检查以获得准确的淋巴结分期。本研究中获取淋巴结中位数为11枚(4～24枚)，其中<11枚22例(46.8%)，≥11枚25例(53.2%)，略高于多数文献报道值，分析原因考虑为文献报道中的入组病人治疗时间跨度较长，部分中心在2000年前未行区域淋巴结“骨骼化”清扫[20]。另外，外科医师手术技术的提高可能也是其中因素之一。较低的淋巴结获取总数量明显影响着研究质量，因为其是评估淋巴结状态的最基本指标。目前，国内外的HC诊疗指南及专家共识都已明确要求行区域淋巴结“骨骼化”清扫，且每个病人区域淋巴结的数量是客观不变的，随着外科手术技术的发展，淋巴结获取数量受手术的影响已越来越小。笔者认为，此可能为AJCC第8版未对淋巴结检出数量进行要求的原因之一。本研究中多数病人淋巴结清扫数量满足文献及指南的清扫要求，避免了淋巴结数量不足导致的肿瘤分期评估不准确。

表2 淋巴结阳性病人无复发生存率单因素和多因素分析

本研究中检索到淋巴结转移24例，淋巴结转移率51.1%，与文献报道相符合[10-12]。如预期所料，有淋巴结转移病人的中位无复发生存时间仅为10个月，而无淋巴结转移病人的中位无复发时间截至随访时间未达到，两者RFS的差异有统计学意义(P<0.05)；进一步对阳性淋巴结数量进行分层(AJCC肿瘤TNM分期第8版)分析发现，阳性淋巴结数量≥4枚(N2期)病人的RFS显著低于阳性淋巴结数量1～3枚(N1期)的病人(中位无复发时间：4个月比21个月，P<0.05)，与文献报道[12，21]情况一致。但是，基于淋巴结阳性数量的AJCC肿瘤N分期不可避免地受到淋巴结获取总数量的影响。现已有研究显示LNR受淋巴结获取总数量的影响可能小于N分期，是胃肠道肿瘤(如胃癌、结直肠癌)术后OS和DFS的独立预测因子[14-15]，亦有研究报道LNR可作为HC预后的一个有效预测因子[11-12，20-21]。另有研究报道LNR可以较淋巴结阳性数量更好地预测胰腺癌及胆囊癌术后生存率[22-24]，且在HC及肝外胆管癌中也有类似报道[11，25]。文献报道LNR在HC切点(可区分术后生存期的LNR临界值)范围多在0.2～0.37之间[11-12，19-21]。本研究发现对于淋巴结阳性病人，LNR<0.38较≥0.38具有更好的RFS(P=0.005)，提示其与HC术后复发相关，但遗憾的是进一步多因素分析并未显示出LNR是RFS的独立危险因素，而N分期是独立危险因素。分析原因，LNR也受到淋巴结获取总数量的影响，淋巴结获取总数量较少可能导致低估阳性淋巴结数量，淋巴结评估不充分，此时LNR可能比阳性淋巴结数量更好地反映淋巴结状态[26-27]。本研究中所有病人在规范的区域淋巴结“骨骼化”清扫后，可对区域淋巴结进行全面充分的评估，此时阳性淋巴结数量可精确地反映淋巴结的实际转移情况，可比LNR更好地反映淋巴结状态，这一点在对胰腺癌、壶腹部癌及胆囊癌的研究中得到证实[28-30]。而在过去很长一段时间内HC淋巴结清扫范围及适应证并不统一，外科医师具有一定的自主性，加之不同的病理学家对组织样本的评估以及对淋巴结评估实践的变化都会很大程度影响着淋巴结获取总数量，可能低估或高估LNR。在报道LNR可作为HC术后有效的预测因子的文献中，入组研究病人的中位淋巴结数量多小于10枚(3～9枚)，在这种情况下对LNR的分析可能产生偏移。在获取足够的淋巴结数量后，这种分析偏移可能会降低，得出不同的结论，即LNR用于评估预后的依据不足，这与日本学者Aoba等[19]及Sakata等[31]的研究结果一致。

综上，LNR与HC术后复发相关，但其用于评估预后的依据不足。然而，本研究仅是一个单中心小样本量的回顾性研究，以上结论尚需在更大的前瞻性队列研究中进一步验证。