朱晔涵 穆传勇

摘要：呼吸与危重症医学临床专业型硕士研究生的培养，目的是造就既有扎实理论基础，又能满足呼吸与危重症医学实际工作需求的临床型较高层次医学人才。从近几年的招生来看，大部分学生均缺乏临床工作能力，特别是问诊能力薄弱。围绕学生“主导”门诊的首诊问诊及病史书写、导师“旁观结合点拨”引导下的入院病人病史采集，以及医患交流沟通时的“反复”问诊三个方面，谈一谈在呼吸与危重症医学临床专业型硕士研究生問诊能力培养方面的一些体会。

关键词：呼吸与危重症医学;研究生;临床培训;问诊

中图分类号：G643     文献标志码：A     文章编号：1674-9324（2019）38-0059-02

呼吸与危重症医学临床专业型硕士研究生的培养，目的是造就既有扎实理论基础，又能满足呼吸与危重症医学实际工作需求的临床型较高层次医学人才。从本校本专业近几年招生来看，学生基本来源于本科应届毕业生及本校七年制毕业生，大部分学生均缺乏临床工作能力，特别是问诊能力。

祖国医学对问诊是相当重视的，疾病病因总涉阴阳，要辨内外，问诊对判断所患何病、病之起因、病属外感内伤、预后转归均具有重要意义[1]。现代医学把重心放在疾病诊断上，临床有轻问诊重检查的倾向，应予纠正。著名的《福冈宣言》[2]指出：所有医生应当学会交流和处理人际关系的技能，缺少同情应被看作与技术欠缺一样，是缺乏能力的表现。就是说交流和处理人际关系的技能贯串医生职业始终，问诊能力是交流和处理人际关系技能的重要组成部分，但有了该技能，问诊未必达标。我们认为，问诊能力提高离不开临床实战式实践，应与病人面对面，自始至终参与到医疗实践过程中去。

以下就谈一谈我们在专业型硕士研究生问诊能力培养方面的一些体会。我们是把学生直接放到临床第一线，主要通过下面三种方式进行问诊能力的培养：（1）学生“主导”门诊的首诊问诊及病史书写;（2）导师“旁观结合点拨”引导下的入院病人病史采集;（3）医患交流沟通时的“反复”问诊。第一种方式在门诊，第二种主要在病区，而第三种方式较适用于呼吸ICU病人的病史信息采集。

一、学生“主导”门诊的首诊问诊及病史书写

学生跟随导师每周出专家门诊1—2次，每次半天，由学生担当门诊接诊第一人，围绕病人的主诉——现病史、过去史、职业接触史、诊治过程、过敏史等进行问诊，阅看既往诊治记录及辅助检查报告，并书写病史，然后传递给导师。导师根据学生问诊记录，补充询问，补漏拾遗，签字确认，最后再通过口头告知学生不足在哪里。为节省时间，本方式学生不做体检，如病人存在特殊体征，则导师会让学生参与体检。我们发现通过这一方式，学生会马上进入医生角色，责任心增强，问诊充满自信，经过导师多次辅导修正及补缺，一个月后，对于常见疾病如咳嗽、上呼吸道感染、急性支气管炎等的问诊，学生已能到达导师基本上不用再补充的程度。学生“主导”门诊的首诊问诊是富于挑战的，如不做必要准备，会引起门诊效率下降，患者抱怨，故做岗前指导是必要的。指导内容包括掌握问诊的流程、了解主要症状的伴随症状、熟记常见症状及疾病的诊断要点三个方面。

二、导师“旁观结合点拨”引导下的入院病人病史采集

对于入院病人，学生问诊有充裕的时间，问诊追求详细及能忠于事实。问诊时，导师做旁观者，由学生系统问诊后，导师会以问题导向引导学生进一步问诊，而不是代替学生问诊。例如，有一在门诊诊断为“哮喘合并肺部感染”的入院病人，导师随同学生一起去问诊，学生系统问诊并体检后认为“哮喘，社区获得性肺炎”的诊断明确，导师随后根据学生问诊、体检及患者辅助检查结果，提出两个问题：（1）为什么患者哮喘发作，已经第三次伴发肺炎了？（2）为什么ICS/LABA吸入治疗效果总是不满意？导师告知：患者胸部CT影像上有指套征。其实学生在问诊时已经获得患者的咳嗽及喘息症状始于一次在“老房子”打扫卫生这一信息，但未引起注意。学生恍然大悟后追问，始知道患者打扫卫生时整理了不少霉变的东西，问诊所获支持了患者变应性支气管肺曲霉病的诊断，导师的问题也迎刃而解了。如此带教下，学生的体会是：该病例会终身记得。可见，导师对问诊主要是“旁观”引导，不代替学生问诊，但必要时也应给予“点拨”。放任“旁观”，再结合关键点“点拨”，学生的问诊能力会切实得到提升。

三、医患交流沟通时的“反复”问诊

呼吸ICU的入住病人通常来自急诊，因为病情危重，急诊问诊时间常较短暂;入住后病区医师要先处理紧急情况，问诊也多有欠缺;或患者处于昏迷状态;或家属未陪同，致使不少有助于诊断的信息未能获得。在医患交流及沟通时的问诊，就成为病史补充的重要途径。学生问诊常常问过就算了，不愿反复问诊。例如，一例昏迷从急诊入住呼吸ICU而诊断为II型呼吸衰竭的COPD病人，患者气管插管并机械通气后神志稍有恢复，但尚不能交流，查房时发现患者肺容积是缩小的，有肺微小高密度结节影及索条影，胸膜及纵膈淋巴结明显钙化，病史中未记录粉尘接触史，嘱研究生在医患沟通时询问粉尘接触史，结果告知：分别问了其配偶及两子女，均否认粉尘接触史。导师后与患者兄长沟通病情时了解到，患者曾从事石像凿刻工作近十年。进一步调查发现学生问不出粉尘接触史的症结所在：虽然对病史进行了反复问诊，但仅机械地、简单地询问，就事论事，未进行细致的、“俗语化”的问诊。只问：患者有粉尘接触史吗？而家属回答都是：没有。学生既不对粉尘接触史概念做解释，也不懂得粉尘接触史的俗语化问诊技巧。如果能这样问：（1）患者是做什么工作的？做过翻砂工吗？（2）工作环境接触水泥、玻璃、耐火材料吗？（3）开过山吗？矿上干过吗？（4）做过石匠、石器凿刻、轧石等工作吗？相信粉尘接触史就大致能问清楚了。

如把上述“旁观结合点拨”引导下的入院病人病史采集比作一个点，则对患者及不同家属的“反复”病史问诊就构成线及面，点、线、面结合，就能梳理出病史特征，有时可直达目的，得出诊断。“问”是手段，“诊”才是目的[3]，这是在临床专业型硕士研究生问诊能力培养中必须强调的要点。

參考文献：

[1]倪伟.临床教学中呼吸系疾病的问诊策略[J].上海中医药大学学报，2012，26（1）：18-19.

[2]The regional office for the western pacific of the WHO.WHO/WPA joint meeting on psychiatric education for the 21st century-Declaration of Fukuoka.Fukuoka，Japan，1989.

[3]包爱华，陈宇清，杨红，等.提高呼吸系统疾病诊断学问诊见习教学效果的体会[J].中国高等医学教育，2017，（11）：85-86.

Experience in the Cultivation of Medical Interview Ability of Postgraduate Students Majoring in Respiratory and Critical Care Medicine

ZHU Ye-han*，MU Chuan-yong

（Department of Respiratory and Critical Care Medicine，The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，Jiangsu 215000，China）

Abstract：The purpose of cultivating graduate students majoring in respiratory and critical care medicine is to bring up clinical high-level medical talents who not only have a solid theoretical basis，but also can meet the actual work needs of respiratory and critical care medicine.From the point of view of the enrollment of our major in recent years，the students rather short of the ability of clinical work，especially in medical interview ability.This paper focuses on three areas in medical interview training below：students dominating the initial medical interview and medical history writing in the clinic，inpatient history collected under a little guidance of the supervisor deliberately negatively，and repeated medical interview carried out in the communication between doctors and patients or their family members.Some experiences are shared in the cultivation of the medical interview ability of postgraduates in clinical specialty of respiratory and critical care medicine.

Key words：Respiratory and Critical Care Medicine;postgraduate student;clinical training;medical interview