河南省郸城县人民医院（477150）种金凤

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年7月～2018年6月住院药房药品调剂工作为观察对象，采用根本原因分析法分析前后调剂差错事件，其中2016年7月～2017年6月为实施前，2017年7月～2018年6月为实施后。

1.2 方法 实施根本原因分析法前，我院住院药房以常规方法进行调剂管理工作。2016年7月～2017年6月采用根本原因分析法，通过总结既往调剂差错类型、原因、时间等，找出调剂差错根本原因，探讨解决方法，制定改善措施，防止调剂差错发生。（1）调剂差错原因及分析。①审方。防御机制：医院信息（HIS）系统提示用药信息；高年资药师；使用电子处方。差错原因：处方信息不全；诊断与用药不符；人员劳累或不认真。②调剂。防御机制：严格按处方调剂。差错原因：码放不合理；药品相似；环境嘈杂；调配中断；拆零药品。③复核。防御机制：双人审核；双重复核药品（HIS系统、处方）；药品到齐后再发放。差错原因：对流程不熟悉；疏忽未审核。④发药。防御机制：贴用服法标签，进行用法交代；唱名，复核患者身份。差错原因：用法标签错误；用法交代不清楚；患者未听清，取错药品。（2）改进措施。①审方：加强培训，增强人员能力；建立联系便签，及时与医师沟通；以信息化工具，减少疏漏。②调剂：药位设置明显标识；切实“四查十对”；改善环境。③复核：及时换岗调整状态；处方上药品数量、规格、名称等尽量使用较大字体，以便识别。④发药：强化用药交待内容及语言规范性；药品发完后再接收下一张处方；确认患者身份，并提供药师咨询电话。

1.3 观察指标 对比根本原因分析法实施前后调剂差错（品种差错、剂型差错、数量差错、漏发、剂型差错）发生率；对比根本原因分析法实施前后差错发生时间段。

1.4 统计学分析 运用SPSS21.0分析数据，计数资料n（%）表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调剂差错发生率 实施后品种差错（0.011%）、剂型差错（0.010%）、数量差错（0.012%）、漏发（0.011%）、剂型差错（0.012%）发生率低于实施前的（0.033%）、（0.048%）、（0.038%）、（0.034%）、（0.051%）（P＜0.05）。

2.2 差错发生时间段 9:00～11:30差错率最高，实施后9:00～11:30差错发生率35.21%低于实施前58.56%（P＜0.05）。见附表。

附表 根本原因分析法实施前后差错发生时间段比较[n（%）]

3 讨论

住院药房药品调剂工作与患者用药安全性密切相关，药品调剂过程中，评估可能发生的失误，并进行有效分析，可防止差错发生[1]。根本原因分析法通过分类整理设备、人员、药品、流程等不同环节在调剂过程中用药差错原因，使调剂差错问题具体细化、层次清晰，以改善环境、规范流程，排除、优化实际工作情况，以避免错误再次发生[2]。同时，根本原因分析法针对审方、调配、复核、发药中具体差错原因，明确潜在缺失，提出改善措施，完善HIS系统，优化管理流程，减少药品调剂差错，确保患者用药安全。此外，根本原因分析法实施后，工作人员主动服务意识、责任意识得到强化，药房与科室的沟通、联系得到加强，避免沟通不畅引起的调剂差错问题，并使工作人员的工作积极性增加，更好地开展调剂管理工作。本研究结果显示，实施后品种差错、剂型差错、数量差错、漏发、剂型差错发生率低于实施前，实施后9:00～11:30差错发生率35.21%低于实施前58.56%（P＜0.05）。表明根本原因分析法应用于住院药房药品调剂管理中，可明确药品调剂差错根因，降低药品调剂差错率，保证用药安全合理。

综上所述，住院药房药品调剂管理中采用根本原因分析法，利于明确药品调剂差错根因，减少药品调剂差错发生，确保用药安全。