广东省河源长安医院（517000）顾日辉 刘丽芳

复杂性肾结石是泌尿外科较为棘手的难题，包括铸型结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发结石[1]。无论是采用开放手术还是微创手术，都很难完全取尽结石，容易导致残余的结石进一步增大或再次排入肾盂、输尿管引起肾积水等并发症。目前对于肾结石的治疗，经皮肾镜取石术（percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）已成为主流术式，逐渐替代了开放手术。但由于肾镜灵活性不足难以深入狭小部位，其应用受到一定限制[2]。输尿管镜具有较好的灵活性和可弯曲性可弥补经皮肾镜的缺陷，因此两者联合将能提高结石清除率。为此本研究主要探讨经皮肾镜结合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的临床效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续纳入2017年1月～2018年11月在我院就诊的复杂性肾结石患者102例，采用随机数字表法，随机分为对照组和观察组。对照组患者51例，年龄（32.51±4.82）岁，男性28例，女性23例，结石直径（3.54±0.92）cm；观察组患者51例，年龄（32.43±4.64）岁，男性26例，女性25例，结石直径（3.47±1.15）cm。两组的年龄、性别、结石类型、合并肾积水程度均无统计学差异（P＞0.05）。本研究符合临床试验伦理准则，并获得医院伦理委员会的许可。在入组前，已取得患者及其家属的知情同意。

1.2 治疗方法 对照组采用经皮肾镜取石术，术后复查若发现残留，可行二期经皮肾镜取石术或体外冲击波碎石术（ESWL）术。观察组采用经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术，具体为：在超声引导下沿第11或12肋下，腋后线与肩胛下角线之间区域进行穿刺，穿刺成功后，将斑马导丝送入针鞘内，之后用筋膜扩张器留置工作鞘，建立经皮肾通道。置入肾镜发现结石后，应用钬激光碎石机击碎结石（美国科医人，功率10～30W），同时进行高压冲洗，将碎石冲洗出体外。操作完毕后，沿经皮肾镜通道置入输尿管软镜，找寻残余结石，并用钬激光击碎。术后常规放置双J管和肾造瘘管。术后复查若发现残留，可行二期手术或经或ESWL术。两组患者术后均进行随访三个月，随访结石残留情况。

1.3 观察指标 本研究观察指标如下：①两组患者的治疗情况：包括手术时间、住院时间、出血量和一期结石清除率；②两组术后随访结果：包括术后1周结石残留率、需二期PCNL患者比例、需二期ESWL患者比例、术后1月结石清除率和术后3月结石清除率。③两组并发症发生情况：包括血尿、尿路感染、发热和低钠血症。

1.4 统计学分析 所有统计检验应用SPSS25.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，计数资料以n，%表示。计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，以双侧P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗情况比较 观察组的手术时间显著短于对照组，同时一期结石清除率显著高于对照组，两组比较具有统计学差异（P＜0.05）；但在住院时间和术中出血量方面，两组无统计学差异（P＞0.05），见附表1。

附表1 两组患者的治疗情况比较

附表2 两组术后随访结果比较

2.2 两组术后随访结果比较 观察组术后1周结石残留率，二期PCNL和二期ESWL比例均显著低于对照组（P＜0.05），且术后1月结石清除率显著高于对照组，两组比较具有统计学差异（P＜0.05）；但两组术后3月结石清除率无统计学差异（P＞0.05），见附表2。

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组的总体并发症发生率显著低于对照组（11.76%vs 43.14%），两组比较具有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

肾脏复杂性结石一直是泌尿外科的手术难点，传统开放手术创伤大且难以取净结石。目前，PCNL已成为治疗复杂性结石的首选方式，具有创伤小、出血少等优点。但对于复杂性肾结石，由于肾脏解剖学特点，PCNL难以深入到集合系统各个部位，因此不能发现各肾盏内的结石，在结石的清除率方面就具有一定局限性[3]。输尿管软镜的灵活性和可弯曲性都较好，能方便进入肾盏等结构，有利于帮助术者发现和处理残余肾结石，降低二期手术的几率，同时也可避免因肾镜位置摆动而对肾盂肾盏的损害[4]。但输尿管软镜只适合处理较小的结石，面对较大的结石其效率就显著降低，而PCNL在处理集中大结石方面具有无法比拟的优势，因此两者结合互为补充，既可处理大的结石，又能处理小的残余结石，这将显著提高一期结石清除率。

本研究发现，观察组的手术时间显著短于对照组，同时一期结石清除率较对照组显著提高，这表明双镜联合显著提高了手术治疗效果，且不会增加住院时间和术中出血量。术后随访结果，也显示，观察组术后1周结石残留率，需要行二期PCNL或二期ESWL的比例均显著低于对照组，PCNL联合输尿管镜治疗复杂肾结石有效减少了结石残留和需再次手术的风险。这因为双镜联合综合了肾镜、输尿管镜和钬激光三者优势，肾镜处理大的结石，输尿管镜结合钬激光处理残余结石，钬激光碎石速度快，且能粉碎各种成分的结石，所产生的能量聚焦于结石本身，对周围组织损伤小，明显提高了治疗效果。术后并发症方面，两组均有出现血尿，这可能是由于术中操作不当问题对肾盂或输尿管黏膜造成了一定的损伤。尿路感染和发热情况可能是由于术前对感染控制不佳、术中冲洗液反流等因素。但上述并发症均为可接受并发症，并不影响患者的临床预后，观察组总体并发症发生率显著低于对照组，这也说明了双镜联合治疗复杂性肾结石的安全性，由于结石清除更彻底，其相关并发症也会得到显著控制。

综上所述，对于复杂性肾结石，经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术具有更好的治疗效果，可显著提高结石清除率和减少并发症发生，值得在临床上进一步推广。