丁芬芳，杨 莹，郝遒劲，王 洁，刘爱峰

（天津中医药大学第一附属医院骨伤科，天津 300193）

“经筋”一词首见于《灵枢》，是人体经络系统的一部分，它是由有形有质有功能的类似条索状组织构成[1]。当膝关节运动时，其负力集中在肌附着点（筋结点）上，附着点就是运动损伤必然出现的疼痛点，即筋结点。反复劳损就会逐渐形成顽固疼痛点，即结筋病灶点[2]。膝关节骨性关节炎（KOA）患者的主要症状是疼痛及活动功能受限，根据经筋理论进行辨证分型，单独的经筋证型有4种：足阳明经筋型、足太阳经筋型、足少阳经筋型和足三阴经筋型4种[3]。KOA经正规系统的保守治疗3～6个月以上无效，可考虑行膝关节镜手术[4]。有研究表明膝关节镜术后48 h采用中药穴位敷贴可减轻术后疼痛，药物可通过穴位皮肤表层逐层渗入直达患处[5]。本研究旨在观察经筋辨证敷贴疗法对膝关节镜术后结筋病灶点红外温度及其疼痛的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年6—12月在天津中医药大学第一附属医院住院的60例膝关节镜患者作为研究对象。纳入标准：符合中华医学会骨科学分会2007年修订KOA诊断标准[6]；经正规系统的保守治疗3～6个月以上无效者；60岁以下的患者；能配合课题组人员的治疗工作；同意参与本项研究，签署知情同意书。排除标准：合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统、精神、肿瘤等疾病以及孕妇；对活血止痛膏过敏者；复合经筋型KOA。采用随机数字表法，将60例患者随机分为对照组和试验组，每组各30例。对照组：男13例，女17例；年龄45～60 岁，平均（55．36±3．21）岁；发病部位：右膝 18 例，左膝12例。试验组：男19例，女11例；年龄50～60 岁，平均（56．62±2．32）岁；发病部位：右膝 17 例，左膝13例。两组患者性别、年龄、发病部位等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

1.2 研究方法 对照组在术后护理常规的基础上采用常规敷贴疗法进行护理，试验组在术后护理常规的基础上采用基于经筋辨证的敷贴疗法进行护理，分别于术前、术后14 d及28 d测量委阳次、阴陵上、足三里次、髌内下4处结筋病灶点红外温度。

1.2.1 术后常规护理 两组术后均常规给予抬高患肢、加压包扎、持续冰敷48 h，健康宣教，功能锻炼等对症治疗及护理；患者均予术后第5天出院，出院前主治医师在患肢用防水记号笔标记好结筋病灶点，由一名主管护师对患者进行敷贴干预方法指导，经主治医师检验合格后方可出院。

1.2.2 试验组干预方法 事先将活血止痛膏剪成硬币大小的穴位贴。活血止痛膏是安徽安科余良卿药业有限公司自主研发的一种橡胶膏剂，现收载于2015年版《中国药典》，其由牡丹皮、胡椒、丁香等20多味药组成，临床上广泛用于筋骨疼痛的治疗。参照《中国经筋学》[7]，以膝骨关节炎经筋辨证理论为指导，观察经筋所过部位筋肉组织的结筋病灶点，对膝关节周围的情况进行经筋辨证。术后48 h避开伤口部位，根据经筋辨证分型将穴位贴贴敷于其所在的4处结筋病灶点处，每日1次，每次12 h，干预至术后28 d。

足太阳经筋型选择合阳次、合阳内、委中次和委阳次4处结筋病灶点。合阳次位于小腿后侧，腘窝下缘中点下，平腓骨小头下缘水平处；合阳内位于小腿后侧，合阳次内上方，腘窝下缘处；委中次位于腘窝横纹中央；委阳次位于腘横纹外侧端，当股二头肌内侧缘。足阳明经筋型选择髌内下、鹤顶次、髌上和丰隆次4处结筋病灶点。髌内下在膝部，当髌骨内下缘，髌内侧副支持带起始部；鹤顶次在膝部，正当髌骨上缘处；髌上在膝部，正当髌骨前顶部；丰隆次在小腿中份前面，当趾长伸肌下长伸肌起点处。足少阳经筋型选择成腓间、陵后次、陵下次和成骨次4处结筋病灶点。成腓间位于膝外侧，正当膝关节间隙处；陵后次位于小腿外侧，当腓骨小头后侧缘处；陵下次在小腿外侧，当腓骨颈后下缘处；成骨次位于股外侧，正当股骨外侧髁处。足三阴经筋型选择阴陵上、膝关次、髎髎次和髎膝间四处结筋病灶点。阴陵上在小腿内侧面，当胫骨内髁内侧面，平胫骨结节处；膝关次在小腿内侧部，当胫骨内髁内侧缘；髎髎次在膝内侧部，当股骨内髁内侧面；髎膝间在膝外侧部，正当膝关节间隙处。

1.2.3 对照组干预方法 对照组采用常规敷贴疗法进行护理，术后48 h避开伤口部位，将上述活血止痛膏制成的4片穴位贴贴敷于患肢，选穴：阳陵泉、阴陵泉、委中和足三里，每日1次，每次12 h，干预至术后28 d。

1.2.4 评价指标

1.2.4.1 红外热成像温度的测量 采用远红外热像仪进行检测，该仪器由重庆宝通华医疗器械公司生产的，型号为DH-2010，其检测的温度范围设定在32．1～42．8 ℃之间，最小温度分辨率为 0．02 ℃，检测精确度为±2%。受试者检查前12 h内禁止饮酒、服用刺激性食物，停止各项治疗，在检查室安静休息20 min，直至适应室内环境后进行检查。受试者适应环境后，标记委阳次、阴陵上、足三里次、髌内下4处结筋病灶点。进行拍摄时，受试者完全暴露下肢，嘱受试者双腿分开站立，分别拍摄正位图、背面图和侧面图，然后测量上述4处结筋病灶点皮肤表面红外温度，取测量3次的平均温度。

1.2.4.2 疼痛视觉模拟（VAS）评分 将疼痛用一条10 cm长的线段表示，线段等分为10段，0为无痛，10为剧痛，中间部分由低到高表示不同程度疼痛。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 19．0统计软件对所得数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析，计数资料采用构成比表示，组间比较采用卡方检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结筋病灶点红外温度比较 两组患者术前结筋病灶点红外温度比较，差异无统计学意义（P＞0．05），术后14 d及28 d比较有统计学差异（P＜0．05）。见表 1。

表1 患膝结筋病灶点红外温度比较Tab.1 Com parison of infrared temperature between two groups ℃

表1 患膝结筋病灶点红外温度比较Tab.1 Com parison of infrared temperature between two groups ℃

注：与对照组比较，*P＜0．05。

结筋病灶点 时间 髌内下对照组 术前 32．76±0．31术后 14 d 32．52±0．28术后 28 d 31．89±0．85试验组 术前 32．57±0．81术后 14 d 32．02±0．86*术后 28 d 31．21±1．08*委阳次33．78±0．11 33．40±0．28 32．71±0．73 33．77±0．10 33．19±0．30*32．30±0．48*阴陵上33．19±0．14 32．84±0．36 32．34±0．65 33．18±0．14 32．56±0．50*31．76±0．73*足三里次33．48±0．50 32．92±0．43 32．47±0．47 33．52±0．38 32．62±0．29*32．08±0．44*

2.2 两组患者VAS评分比较 术后14 d及28 d两组患者VAS评分比较有统计学差异（P＜0．05）。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较Tab.2 Comparison of VASscoresof patientsbetween two groups 分

表2 两组患者VAS评分比较Tab.2 Comparison of VASscoresof patientsbetween two groups 分

注：与对照组比较，*P＜0．05。

组别 例数 术前 术后14 d 术后28 d对照组 30 8．43±0．62 3．50±0．57 2．47±0．63试验组 30 8．33±0．61 2．27±0．52* 1．40±0．50*

3 讨论

根据《素问·五脏生成论》和现代学者研究，将循行于膝部的经筋总结为4条，即足阳明经筋型、足太阳经筋型、足少阳经筋型和足三阴经筋型。经筋辨证是指在经筋理论指导下进行中医辨证论治，可有效松解黏连组织、改善局部血液循环和恢复筋骨平衡，从而明显改善膝关节的症状。

红外热像是利用红外辐射原理检测出肉眼无法观察到的膝关节周围皮肤温度，能客观地反映病变的严重程度，能较早发现治疗效果，帮助临床医护人员实施对症处理，并及时调整方案，指导诊疗过程[8]。本研究结果显示：治疗第14天和第28天，红外温度均有降低，其中试验组的红外温度均较对照组降低，在治疗的第28天，相比较第14天的结果，试验组结筋病灶点红外温度进一步降低。分析其原因，可能是经筋辨证敷贴疗法借助其舒筋活络的功能，促进病变部位血液回流，减少致痛物质渗出，减轻炎症反应，从而导致红外温度降低。研究结果还显示治疗前红外温度偏高，可能是由于膝关节周围软组织反复损伤和自我修复，使关节周围组织纤维化、瘢痕化，堵塞周围毛细血管，膝关节周围血管发生血液回流障碍，导致血管通透性增加，血液内大量致痛物质渗出，产生炎症反应，从而导致局部皮肤出现温度偏高。结果还显示下肢前侧温度较低、后侧温度相对较高，膝关节周围髌骨面红外温度比其他部位低，腘窝部温度相对较高。分析其原因可能是腘窝处大动脉血管最丰富，下肢后侧动脉较前侧丰富，髌骨处最少。

本研究发现与普通敷贴疗法相比较，采用经筋辨证敷贴疗法更能明显缓解膝关节镜患者术后疼痛症状。治疗第14和28天，在缓解患者膝关节疼痛方面两组均有改善，其中试验组的VAS评分均较对照组降低。到了治疗的第28天，相比较第14天的结果，试验组在改善VAS评分方面均有进一步的提高。可能是因为经筋辨证敷贴疗法借助其舒筋活络的功能，有效松解黏连组织，纠正膝关节外周软组织生物力学异常。现代研究认为可能是因为经筋辨证可通过刺激交感神经，引起膝关节周围血管收缩，使结筋病灶点温度下降，从而减轻疼痛。研究结果显示，第28天时试验组患者仍然有疼痛症状，笔者考虑可能是因为膝关节内肿胀已基本缓解，但仍有髌下脂肪垫、腘窝处等软组织增生不能快速消退。

综上所述，基于经筋辨证的敷贴疗法以“筋”为治疗靶点，能够发挥中医辨证论治优势，降低膝关节镜患者经筋病灶点温度，减轻膝关节疼痛症状，从而提高患者生活质量。