黄正丽

（武汉大学中南医院心内科，湖北 武汉 430000）

心脏康复是为心脏病患者能够通过有处方的运动训练、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导，重新获得正常或接近正常的活动状态的综合方案。近年来，随着心脏康复研究的不断深入，临床实践的广泛开展，心脏康复的适应人群范围也在不断扩大，几乎所有病情稳定的心血管疾病患者，包括老年患者，都可以行心脏康复。[1]心脏康复对心血管疾病患者的裨益已被广泛证实，各综合医院都在积极开展及推广心脏康复。心脏康复包括一期康复、二期康复、三期康复，一期康复一般在住院期间进行，二期康复一般出院后在门诊或社区进行，三期康复则是患者坚持康复训练并维持效果的过程。心脏康复经过近20年的发展、推动，已经逐渐成熟并在临床广泛开展，但是院外的二期康复作为院内一期康复的延续，却难以推行，也没有相关研究报导二期康复开展的现状。为了了解患者院外二期康复的开展情况，本研究对在我院心脏康复中心接受一期康复的102例患者进行追踪随访，对其行二期康复的现状及相关影响因素进行分析、总结，为继续推行二期康复提供一定指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月～2018年4月在我院心脏康复中心，接受一期心脏康复的102例心血管疾病患者。102例患者在住院期间，均接受心脏康复相关评估，由医生、护士、康复治疗师、心理咨询师、营养师共同制定一期康复方案，在病房、康复中心完成一期康复训练，重新评估后出院。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷

患者入院后，由责任护士6小时内完成一般资料收集，一般资料问卷调查表由我院派往阜外心血管病医院进修心脏康复的两名医护人员在借鉴该院心脏康复中心使用的量表的基础上结合本地特点进行一定修改而成，主要用于常规评估。内容包括姓名、性别、年龄、文化程度、既往病史、是否接受心脏康复的意愿等。

1.2.2 二期康复现状及其影响因素问卷

该问卷是研究者在大量随访工作中，通过跟患者的不断沟通，将常见的问题进行总结，在查阅文献的基础上，经德尔菲法而成。包括患者对一期康复效果的满意度，继续接受二期康复的意愿及现状，不愿或没有行二期康复的主要影响因素3部分。满意度问卷5个条目，每个条目分满意、尚可、不满意三个等级；意愿有10个条目，每个条目分非常愿意、愿意、不愿意三个等级，现状6个条目，只有是与否两种情况；影响因素问卷10个条目，患者可根据实际情况选择。在正式使用该问卷前，由2名心内科主任医师、4名心血管专业副主任护师和4名科研小组成员组成的专家小组，对该问卷的内容效度（CVI）进行测评，测得CVI值为0.903。同时随机选取了30例前往门诊复查的一期康复患者进行了预查，2周后进行重复测量，测得问卷的重测信度为0.932。

1.3 调查方法

由两名心脏康复中心专职护士将102例患者门诊复查时间进行登记、排班，并提前一天提醒患者按照约定的时间复查，在患者等候的过程中，由专职护士按照统一指导性语言告知调查对象该调查的目的、内容及问卷填写的方法，取得患者的知情同意后进行资料收集。问卷全部由两名专职护士发放、回收，采用统一语言说明、解释，发放问卷102份，回收102份，回收率100%。

1.4 统计学方法

采用人工录入的方法，由参与研究的两名专职护士将102分问卷的结果分批录入专用表格，录入过程中双人审核，确保准确无误。最后进行汇总

2 结 果

2.1 一般资料结果

本研究调查对象均为在我院心血管内科住院并接受一期康复治疗的患者，心衰46例，高血压21例，急性心肌梗死19例，冠心病16例；男87例，女15例；年龄32～45岁16例，年龄46～55岁37例，年龄56～65岁42例，年龄大于65岁7例；第一次住院明确诊断至本次住院的年限，1年以内3例，1～3年35例，3～5年49例，5年以上15例；文化程度本科及以上22例，中专或高中51例，初中及以下19例。

2.2 研究对象

对一期康复中药物指导、运动训练、营养评估及饮食指导、睡眠评估及生活方式指导、戒烟指导[2]5个条目的分级均为满意。见表1。

表1 102例患者对一期康复效果评价（n）

2.3 研究对象在选择行二期康复的场所、实施者、频率上[3]

各有不同，仅3名患者出院后陆续行全面二期康复。见表2、表3

表2 102例患者行二期康复的意愿（n）

表3 102例患者接受二期康复的现状

2.4 研究对象不愿或者没有进行规范化二期康复的影响因素

102例患者根据自身的实际情况进行多项选择，前五位的主要影响因素是二期康复的费用在门诊产生，不能纳入医保报销或者报销比例较低；往返于医院不方便；病情控制较好，没有必要行康复治疗；心脏康复治疗疗程较长，不能按要求坚持执行；社区不能提供相应的服务。见表4

表4 102例患者没有进行规范化二期康复的影响因素（n）

3 讨 论

近年来，心脏康复不断深入开展，管理者、医生、护士对心脏康复的认识加深，心脏康复治疗在综合医院已经大力推广实施。患者在住院过程中也能够感受到，除了药物治疗，通过有目的的康复评估、运动训练、饮食指导及体验、生活方式指导等措施，能够提高心血管疾病患者的生活质量，预防心血管事件的发生。本研究的102例患者均是院内一期康复的受益者，在住院期间均主动配合完成了病史评估、危险因素评估、心血管功能和运动风险评估。评估完成后积极接受系统的康复治疗，在医生、护士的指导下规律服药；在仪器监护下配合康复治疗师完成运动训练；采用音乐疗法、团体认知干预等方式缓解紧张、焦虑的情绪[4]；在营养师的指导下改变日常饮食习惯，知晓低盐、低脂、低糖饮食的原则；吸烟的患者接受戒烟指导，并知晓戒烟的必要性和重要性，不吸烟的患者也应该避免暴露于吸烟的环境下。患者在住院期间均能够很快缓解症状，恢复体力活动，血糖、血压、血脂得到很好的控制。然而，短时间的住院救治和康复治疗，大多数患者的心脏达不到良好的康复。需要对此类患者进行连续的、患者参与的、循序渐进的康复指导和训练，从而提升他们的心脏功能，改善生活质量。[5]

心脏康复给患者带来的裨益，让患者有主动接受康复治疗的意愿。他们在出院后还是希望能够在心脏康复中心，由自己的主管医生负责院外的康复治疗。但是在时间上，他们希望是自己方便的时间。这样就存在一定的矛盾，目前我院心脏康复中心的资源有限。首先只有一位医生、一位康复治疗师和两名专职护士，营养师和心理咨询师是全院共享的；其次场地也存在局限，院内康复大多可以在病房进行，对于门诊患者没有专门的场地可提供给他们进行运动训练，我们希望这批有需求的患者，可以去康复专业的康复中心进行运动训练，并且长期坚持。与院内的早期心脏康复不同，院外心脏康复除了患者评估、健康教育、日常活动指导、心理支持外，还增加了每周3～5次心电、血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动、柔韧性训练等。每次持续30～90 min，共3个月左右。推荐康复运动次数为36次，不低于25次。院外二期康复是心脏康复的核心阶段，既是院内一期康复的延续，也是社区家庭预防康复的基础。[7]

患者虽然有很好的接受院外心脏康复的意愿，但是因为种种原因，院外心脏康复的推行困难重重。在德国，为了延长心脏康复疗效，扩大心脏康复受益人群，国家已设立包含6000多个心脏治疗团队，涉及120000例院外康复患者的全国性机构，并且致力于建立包括心脏科医师，心理医师，运动理疗师，社区工作人员营养师以及护士在内的多学科团队。[8]在我省，医院内一期康复的费用是纳入医保报销范围内，可以由医保支付的，因此该阶段的康复实施比较顺利。但是院外及社区康复的费用没有医保覆盖，患者不愿自己承担这部分费用，便放弃后续的康复治疗。为了规避不法分子扰乱医疗秩序，我院推行实名制就医，就诊卡挂号必须与身份证信息绑定，医保卡挂号必须是本人前往，患者在门诊复查，接受医生评估，开立运动处方的过程中存在诸多不便，加上城市交通拥堵，停车位紧缺等因素，患者不愿频繁往返医院。与王雅明等的研究报告指出的，距离心脏康复机构较远及交通问题是参与率低的主要原因相契合。[6]大部分患者在出院后，通过有效的自我管理，病情控制得很好，虽然各项指标并没有达标，他们仍认为没有必要行心脏康复治疗，并且医护人员在对患者的宣教中，也没有详细阐述院外康复的意义和重要性。研究表明，形成治疗不达标的原因中患者本身的因素74%，医疗体系23%，医师3%。这一差距为我们改善医疗服务模式（如出院指导、心脏康复），从而达标提供了机遇。[7]心脏康复是一门发展中的学科，其发展不仅有着重要的医学意义，同时还具有巨大的社会效益，综合性心脏康复是心血管疾病治疗的一个组成部分，而且是药物、支架、手术治疗无法替代的重要一环。在发达国家，几乎所有的心肌梗死患者必须参加心脏康复。我国的心脏康复近年来已有了较大的进步，但仍面临着许多困局如我国的康复仅局限于肢体康复，缺乏一个公认的、标准的评价指标，无医保政策支持，没有系统的心脏康复人才培训和准入体系，人才匮乏，患者心脏康复的总体参加率和依从性均不高等；不少医院的康复还停留在临床研究阶段，在医疗保健的实践层面并未真正落实[8。但是心脏康复的发展是必然趋势，相信通过我们全体医护人员、患者及家属和全社会的共同努力和广泛参与，心脏康复肯定能获得长足的进步和发展。