郭春红，张 莉，周卫东，常 青，朱壮彦*, 郭 梦，陈迎香，付 煜

(1.山西大同大学医学院；2.山西大同市第五人民医院，山西 大同 037009)

标准化病人(Standardized Patients，SP)是一些经过训练，能够恒定、逼真地复制真实临床情况的人。客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)是一种客观、有序的考核框架,是近年来国际医学教育界广泛采用的评价医学生综合素质、临床能力的考核方法〔1-2〕。随着我国医师资格实践技能考试的科学化、标准化的不断加强，在实践技能考试中OSCE的运用日趋广泛。

针对临床本科毕业医学生技能考试，大同大学医学院尝试在原有的考站中增加一站，即标准化病人，应用标准化病人，评价医学生问诊综合能力考试的客观公平性。

一、对象与方法

(一) 研究对象。

2013级临床五年制医学生，已完成临床理论课、见习及实习医学生共225人，采用计算机随机分组，内科、外科各两组，妇科一组，儿科一组，共六组，其中计算机随机分到儿科组32人。

(二)研究准备。

1.学生SP培训。从大同大学五年制医学生的低年级医学生中选拔SP，SP掌握熟记各项病史询问的项目和相应内容，患儿用模拟人代替，进行患儿家属叙述患儿病情的模拟演示。

2. SP剧本编写。SP剧本由儿科教研室组织临床高年资教师统一制定。病种中所必需涉及到的病史询问项目及应答和可能发生的其他医患沟通行为都在剧本中体现。

3. 应用考核。应用学生SP对医学生进行临床问诊技能考核。医学生对SP进行问诊，由一名SP学生和一名高年资教师评审，依照标准逐项评分。按百分制计算，最后乘以本站考核所占比值。

(三)研究方法。

1.问诊评分标准设计。通过设计SP的问诊内容和问诊技巧共9项内容考核得分情况分析，以此评价标准化病人的评分准确度、考试公平性。

2. 考核评价指标。(1)均数和标准差。平均分算法为：平均分=学生分数之和/学生人数。平均分以75分为最佳，说明医学生对所学内容掌握的平均水平；标准差是从总体上描述数据的散布状况或离中趋势，一般以10左右为最佳。标准差越小，表示成绩分布均匀，平均数的代表性就好；标准差越大则相反。但标准差不能太小，因标准差太小，则区分度就差。(2)平均难度。平均难度是指考核的难易程度，可以用通过率反映，是医学生对考核是否适应的指标。平均难度以0.8左右为佳。(3)平均区分度。平均区分度指考核对不同程度医学生的鉴别力，即对医学生成绩的区分程度。区分度是判断考核质量的重要指标之一，从而测出学习效果的差异。一般以0.4为最佳。

3.通过问卷调查了解医学生对标准化病人表现的评价。

(四)统计分析方法。

计量资料数据整理统计使用山西大同大学试卷分析数据统计表。计数资料用数和百分比表示。

二、结 果

(一) 儿科临床专业问诊能力考核。

儿科组32人，SP的问诊内容和问诊技巧共9项内容，满分100分(见表1)。最后乘以本站的比值计入总成绩。最高分91分，最低分54分，期望均分75分，实际均分75.625分，标准差7.60，及格率93.75%，平均难度0.76，平均区分度0.22。

本次考核有良好的可靠性、稳定性，难度适中，有一定的区分度。实际均分与期望均分接近，成绩分布较好，说明医学生对儿科问诊技能掌握较好，考试模式设计合理，组织措施完善，对学生问诊临床综合能力评价有一定价值，学生成绩是可靠的、公平的、有效的。

(二) 医学生对标准化病人表现的评价。

临床技能考试结束后，给参加考试的医学生发放调查问卷225份，回收有效问卷225份，有效问卷回收率100%，其中儿科问卷调查32份，综合评估SP表现，结果如下(见表2)。问卷调查结果显示：68.8%的医学生认为SP模拟表演真实性、配合程度和满意度评价非常好。50%的医学生认为交流时有使用学术语。78.1%的医学生认为SP没有暗示性语言及动作。96.9%的医学生认为通过SP问诊可以加深对理论知识的理解。

表1 儿科临床专业问诊能力考核成绩分布统计表

表2 医学生对SP(标准化病人)表现的评价

三、讨 论

目前，建立客观、稳定、有效和可靠的临床技能评估体系是目前临床医学教学改革的方向之一，学生SP的培训和应用在这方面凸显优势，为临床技能教学与评估的改革提供了一种手段〔3〕。标准化的患儿家属和立体形象的“患儿”，模拟逼真的诊室，让医学生有真实接触临床的感觉。医学生根据患儿家属就诊的主诉，进行问诊，了解疾病发生发展的过程，反映临床诊断疾病的思维过程。

应用SP考核时，高年资教师从专业技术层面对医学生进行临床技能问诊水平评分，例如怎样通过沟通了解患儿的需求和患儿家属的心理，怎样通过问诊作出诊断和鉴别诊断。SP更多的是从患儿家属的角度出发去衡量医学生是否能够了解患儿的疾苦和所要解决的困难，考察医学生的人文素养及医患沟通技巧，做到双把关，多角度考评医学生的临床真实水平〔4〕。

应用SP进行考核，克服了在临床考核中难以找到具有针对性的典型临床病例的缺陷，可以根据所需考核的知识点自由设计病例，保证考核的全面性和稳定性。低年级医学生充当SP是行之有效的。

经过这次SP的考核实践，SP考核提供了一个模拟的、逼真的临床环境，可靠性强，病例的考核指标是既定的，评分标准是统一的，考核方法能够公正、标准化和量化地评价医学生问诊的临床技能水平。可以作为OSCE考核的一种有效的方法。