聂 凌，雷湫宇，王代红，王沂芹，赵景宏

(陆军军医大学第二附属医院，重庆 400037)

诊断学临床见习是医学生将课本知识应用于临床实际工作的起始阶段，是衔接课堂学习与临床实践的重要一环。传统的临床诊断见习多以临床症状、体征为教学中心，而较为忽略疾病及患者整体，教学效果往往如“管中窥豹”，“明察秋毫而不见舆薪”，影响教学质量也不利于其临床思维的形成。以临床病例为中心(Case-Based Learning，CBL)的教学法是基于真实病例进行的临床教学，通过对病例的分析，将课堂知识与临床病例的实际诊断过程充分有机结合起来，让医学生尽快从面对教员、书本向面对患者转换，加深其对课堂教学内容的理解和掌握，为将来临床实习打下良好的基础[1-2]。本研究在将CBL教学法应用于学员诊断学见习教学上进行了一些有益的探索。

一、对象与方法

(一)研究对象。

将2017学年第三军医大学第二临床医学院见习的2014级本科临床医学专业见习学员84名(女14名，男70名)，作为研究对象。

(二)方法。

1. 分组。将全体见习学员随机分为两组，每组各42名，两组先后采用CBL教学法、传统教学法对学员进行教学。课程结束后以大病历书写、操作考试、笔试及问卷的方式考察教学效果。

2. 教学过程。(1)统一授课阶段。两组学员以大班课方式进行课堂教学，并分别以小班课方式进行模拟人练习以及两人一组进行问诊、体格检查的互相练习。通过小测验的方式考察每一个学员，要求其在临床见习前基本掌握教学重点。(2)分组见习阶段。 ①第一轮见习。其中一组采用CBL教学法(实验组)：在见习前由教员收集具有较典型症状及体征的患者，并采集完整的病历。通过教员引导及组内讨论的方式，对该疾病典型患者诊断过程进行推演，重点关注问诊和体格检查中将会遇到的典型症状和体征，强调问诊技巧及体格检查手法，最后教员集中讲评，要求每个小组口头汇报问诊及体格检查过程。课后完成一份大病历书写。另一组采用传统教学法(对照组)：在见习前由教员收集具有典型症状和体征的患者，见习时直接将学员带至患者床旁，首先描述典型症状和体征，再由学员分组进行问诊和体格检查，最后由教员集中讲评，课后完成一份大病历书写。②第二轮见习。见习课程中期进行一次理论和操作测试，之后两组对调，第一轮的实验组在第二轮改为对照组，而第一轮的对照组则改为实验组，见习课程全部结束后再进行一次理论和操作考试。

3.教学评价。见习课程全部结束后对见习生采用问卷的方法来了解学生对CBL与传统的教学方法的比较及认可度。问卷内容包括提高动手操作能力、调动学习积极性、理论联系实际、加深对疾病的理解等方面。同时对比两次考试成绩，以及大病历书写情况。

二、结 果

(一)大病历书写情况。

第一轮见习，两组大病历书写格式没有明显差别，但病历的严谨性和完整性实验组明显优于对照组(P<0.05)；第二轮见习两组间大病历书写质量没有显著差别,但实验组在从传统教学法转为CBL教学法后，病历书写质量评分明显优于第一轮见习(P<0.05)(见表1)。

表1 两组大病历书写平均成绩对比分)

注：*表示与第一轮对照组相比有显著性差异，P<0.05；**表示与第一轮自身相比有显著性差异，P<0.05

(二)考试情况。

第一轮见习结束考核，笔试成绩：两组无显著差异，操作考试：实验组显著优于对照(P<0.05)；第二轮见习结束考核，笔试成绩及操作考试：两组均无显著差异，但第一轮的对照组在第二轮采用CBL教学法(转为实验组)后其操作考试成绩明显优于第一轮(P<0.05)(见表2)。

表2 两组笔试成绩和操作考试成绩对比分)

注：*表示与第一轮对照相比有显著性差异，P<0.05；**表示与第一轮自身相比有显著性差异，P<0.05

(三)课程结束后问卷调查结果。

两组均显示CBL教学法在提高动手操作能力、调动学习积极性、理论联系实际、提高学习效率、形成临床思维、活跃课堂气氛等方面的认可度均明显高于传统教学法。在第一轮的对照组，在第二轮转为实验组后，其问卷结果显示出比另一组有更高的认可度(见表3)。

表3 两组学员对两种教学方法的认可度 [n(%)]

三、讨 论

CBL教学法上世纪20年代初由美国哈弗商学院提倡，通过真实案例的讨论学习，达到较好的教学效果。上世纪90年代该教学法开始受到我国教育学界的重视，并逐步得到接受和推广[3-4]。临床医学教育到见习和实习阶段，学员需要从课本知识和大体老师转向现实中真实的病人，他们具体的情况各不相同，因此学员在临床知识从课本到实际的应用方面存在不小的障碍。传统教学法比较注重疾病共同规律的学习，但遇到需要接触具体的病人的见习和实习，则显得有些生硬，案例教学法恰好可以弥补传统教学法的不足，通过问诊查体收集患者病情资料，并通过组内讨论和与教员讨论的方式，可以加深对临床知识实际应用的理解，帮助学员尽快养成良好的临床习惯和思维方式。本课题通过两轮的见习课程结束后的考核及问卷调查，发现第一轮见习后考核CBL教学法操作考核成绩明显优于传统教学方法，而第二轮见习后考核，组2的成绩上升明显。问卷调查的结果也显示，CBL教学法相比传统教学法在提高动手操作能力、调动学习积极性、理论联系实际、提高学习效率、形成临床思维、活跃课堂气氛等方面更具有优势。当然案例教学法需要教员全程参与其中，对教员的临床素养有较高的要求，也要求教研组安排年资较高的主治医师以上教员带教及较高的集体备课质量。