卢星辰，卢海威，林 凯，纪伟伟,赵德会

(1.山东第一医科大学，山东 泰安 271000；2.南京医科大学，江苏 南京 210000)

一、我国医患沟通教育面临的现状

近年来，医疗纠纷愈发成为当今社会重要议题，不断增加的医疗纠纷数量，日益紧张的医患关系，皆因缺乏良好的医患沟通造成。目前我国医学院的医学教育在医患沟通能力培养方面仍存在很大短板，现有教育对于医患沟通，仍然是一些经验总结和理论探索，仍未形成一个成熟、系统行强、操作规范，可实施性强，易于接受的医患沟通培训体系[2]。在学生进入医院进行见习和实习之前，很少开设专门的科目对学生进行沟通技巧的教育，教学生如何与患者进行有效的沟通以提高学生的人文素养。

现有医患沟通课程教授内容重点，多侧重于医患沟通的肢体、书面语言、建立友好和善的医患关系等方面[1]，而对于医生及患者面对面的口头会话的语言学层面则较少关注，如重复、打断等医患沟通策略。

二、基于语料库的重复在不同年级本科生医患沟通中的应用

(一)资料与方法。

通过对医患门诊会话语料库数据提取分析，比较医患双方在重复策略使用上的相同和不同点。实验开始前，选取山东第一医科大学2013、2014、2015级临床医学专业本科生各110名为研究对象。通过自制医患沟通能力调查表(自评表)，2018年3月—5月向被选取的本科生发放问卷，并收回。问卷从临床知识掌握熟练度、医患沟通的认知程度进行设计，了解医学院学生对于此类知识的掌握度。所有自评表均为相互独立填写，并匿名提交。

各年级分别发放问卷110份，大三收回106份，大四102份，大五103份。

所采集数据运用统计学方法，采用EXCEL 2016的分析工具库VBA对数据进行单因素方差分析，并设置95%的置信区间。以P<0.01为极显著差异有统计学意义，0.01

数据统计得出不同年级总体评价情况：106名大三医学生的平均分为3.066分；102名大四医学生的平均分为9.23分；103名大五医学生的平均分为11.84分。各年级间差异有统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 不同年级医患沟通能力自评得分描述统计

根据方差分析各年级间得分具有显著差异，且具有统计学意义(P<0.01)，F值远大于F crit(见表2)。

表2 不同年级医患沟通能力自评得分方差分析

综合实验数据得出，不同年级医学生对医患关系认识程度不同。首先不同年级学生对临床专业知识了解程度不同，在与患者交流时话语的主动权也不同。通过对三个年级的学生进行问卷调查，三年级学生仍在学校学习理论知识，并且未开设内外科等临床课程，对临床疾病诊治了解较少，对医患关系、医患沟通的认知仍处较低水平。

四年级学生已经开始学习部分临床课程，并在医院见习，对疾病诊治有了初步的认识。但在与患者交流、采集病史时，更多的是患者叙述自己的病史，学生从患者的陈述中，根据书本内容与带教老师讲解，提炼与病情相关的要点。在此交流过程中，患者占据更大的主动权。

已经结束临床理论知识学习并在医院实习的五年级学生，对疾病有了大概了解，在与患者交流、采集病史时，更多的是实习医生根据相关疾病的特点去向患者提问，患者回答，并且能在沟通中把握谈话的方向，能掌握与患者交流时的话语权。

(二)结果。

在医学本科生医患交流能力培养过程中，可以根据不同年级学生对医患沟通认知的不同，将基于语料库的医患门诊会话重复应用于教学中。

在较低年级(一至三年级)的教学中，此阶段的学生对临床知识和医患关系 认知有限，并且尚未进入医院见、实习，更多的是理论知识的学习。因此可将门诊重复的各种理论在此阶段教授。在理论教学过程中，也可采取课堂小品与PBL教学结合的模式，由教师给出几个不同的门诊实例，由学生课下讨论如何将理论课上学到的门诊重复应用到此次模拟门诊问诊中。通过这种模拟门诊，可以让学生提前熟悉临床工作中的医患沟通，并且在进入医院见、实习前，提前将医患沟通中用得到的方法预演，有助于提升其医患沟通的能力。

在四年级学生的教学中，因学生已进入医院见习，有临床教师带教，有了更多的时间接触临床。此阶段，可由临床带教老师演示如何与患者沟通，见习医生可根据老师的教学，记录在实际临床与患者沟通中如何进行重复。此阶段学生主要学习反馈性重复。反馈性重复是医生在取得就诊者情况后，通过发起他人重复而进行的医患沟通方式。

在五年级学生教学中，此阶段的医学生已进入医院实习，并独立管床。临床专业课程也已结束学习，对疾病能有一个较全面的认识。在患者入院采集病史的时候，能根据患者入院时的初步诊断，有针对性的向患者提问。话语权更多掌握在学生手中。能够筛选患者在陈述病史时的冗余信息。此时临床带教老师在教授实习医生医患沟通时，可以继续将反馈性重复、确认性重复、话轮把持性重复体现在教学中。在实习医生向患者询问病史时，对于患者提到的要点，可由实习医生通过反馈性重复、确认性重复加以确认。而在患者叙述与病史无关的信息时，可通过话轮把持性重复，争得话语权，以在繁忙的临床工作中，尽量精简询问病史的时间。

通过发放的问卷调查发现，不同年级的医学生因对临床知识掌握情况的不同，对医患沟通的认知也存在很大差异。应当根据不同年级医学生的特点，将医患沟通中存在的各种类型重复，分阶段教授给学生。让临床本科生能在逐渐接触医疗环境的过程中，将医患沟通的方法加以运用，以达到熟练与就诊人员沟通的目的。

三、讨 论

通过对山东第一医科大学2013、2014、2015级临床医学专业110名本科生发放调查问卷，评价不同年级医学生对临床专业知识的掌握水平及对医患关系的认识度。实验结果得出，医学生因年级不同对医患关系认知而不同。不同年级学生对临床专业知识了解程度不同，在与患者交流时话语的主动权也不同。

在教学实践中，根据不同年级学生对医患沟通认知的不同，将基于语料库的医患门诊会话重复应用于教学中。在较低年级(一至三年级)的教学中，因此阶段的学生对临床知识和医患关系认知有限，并且尚未进入医院见、实习，更多的是理论知识的学习。因此可将门诊重复的各种理论在此阶段教授。在四年级学生的教学中，此阶段学生已进入医院见习，但此时的学生专业知识学习尚浅，此阶段可由临床带教老师演示如何与患者沟通，主要学习反馈性重复。在五年级学生教学中，此阶段的医学生已进入医院实习，并独立管床，临床专业课程也已结束学习，对疾病能有一个较全面的认识。此时临床带教老师在教授实习医生医患沟通时，可以继续将反馈性重复、确认性重复、话轮把持性重复体现在教学中。在实习医生向患者询问病史时，可以通过反馈性重复、确认性重复加以确认，通过话轮把持性重复，争得话语权，尽量精简询问病史的时间。通过这些医患沟通的教学改革加强医学生的医患沟通能力，使其在走向工作岗位时能更轻松的面对不同的患者，减少医患矛盾的产生。