张晓丽，祝爱敏，刘楠，王欣瑜，刘宏斌，韩晓鹏

（中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院普通外科，甘肃兰州，730050）

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居于前列［1-2］。手术是治疗早中期胃癌的有效方案。化疗能够杀伤肿瘤细胞，提高患者生存率，是胃癌术后常规治疗方法［3］。但是，由于化疗疗程长、 副作用大、 费用相对高和肿瘤复发率高，使胃癌术后患者身心产生困扰［4］，而老年患者抑郁发病率更高，抑郁可导致患者出现一些躯体症状，同时又加重肿瘤的相关症状，这种恶性循环，严重影响患者的生活质量［5］。因此需要加强患者从住院到出院后的心理干预。阶梯式护理模式是一种新型心理卫生保健服务模式，为患者提供三步以上强度不同的循证措施，干预步骤按强度递增排序［6］，以改善患者不良情绪。目前，阶梯式心理护理干预应用于头颈肿瘤患者［7］、微创腰椎间盘突出术后患者［8］中，并取得较好的效果，然而应用于胃癌术后老年患者的研究较少。本研究对胃癌术后老年患者实施阶梯式心理护理，以探讨其效果现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样法，选择2017年1月至12月在本科室住院行胃癌根治术后患者。纳入标准：①经胃镜及病理切片确诊胃癌； ②年龄60 岁以上；③焦虑和抑郁量表 （hospital anxiety and depression scale，HADS）中的HADS-D（抑郁因子）或HADSA（焦虑因子） ＞7 分［9］； ④具有一定的语言表达能力，愿意参加本次研究。排除标准：①患有严重器质性病变，或其他系统恶性肿瘤且病情严重；②有认知障碍；③生活不能自理及精神障碍。本研究已获得医院伦理委员会批准。符合纳入标准的患者100例，按入院先后次序编号，根据随机数字表法，将患者分为观察组50例和对照组50例，其中对照组有2例患者因放弃治疗而脱失，最终对照组纳入48例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，结果见表1。

表1 两组患者一般资料比较 （n，±s）

表1 两组患者一般资料比较 （n，±s）

性别组别 n年龄(岁）文化程度 婚姻情况家庭月收入（元）男女大专及以上离异/丧偶对照组观察组统计量P 48 50 34 35 14 15小学以下20 21 6 5≥3000 22 23＜3000 26 27 6 7已婚42 43 χ2=0.008 0.928 57.62±8.22 58.62±6.24 t=-0.552 0.582中学22 24 χ2=0.162 0.922 χ2=0.480 0.872病理分期 手术方式 治疗方式χ2=0.000 0.987组别 n III 期全胃切除靶向化疗+靶向对照组观察组统计量P 48 50 I 期 2 5 26 II 期15 17 8 7近端切除12 13远端切除28 30 8 7化疗40 41 4 5 4 4 χ2=0.171 0.918 χ2=0.135 0.935 χ2=0.083 0.959住院时间（d）11.34±0.33 11.48±0.21 t=-1.039 0.301

1.2 方法

1.2.1 住院期间的护理 两组患者住院期间均实施常规护理，责任护士向患者讲解疾病治疗方案、围术期护理内容、化疗方案、术后注意事项及复查时间；解答患者提出问题，鼓励患者表达情绪。出院时对两组患者焦虑、 抑郁状况和生活质量水平进行测评。

1.2.2 出院后的护理 对照组出院后每周电话随访1 次，每次10～15min，共干预16 周，内容主要是解决患者遇到的困惑难题，如饮食习惯的改变、胃镜检查的时间、休息运动、术后并发症的预防等问题；了解患者日常生活能力、自我照顾能力；鼓励患者采取积极应对方式解决遇到的困难； 提醒患者每周返院复诊。观察组出院后实施阶梯式心理护理模式，具体内容如下。

1.2.2.1 组建研究团队 研究团队包括2 名胃肠外科高年资护士（工作时间≥10年，主管护师，取得国家二级心理咨询师资格），2 名胃肠外科主治医师（工作时间≥10年）、 6 名胃肠外科专科护士（其中有2 名护士已取得国家三级心理咨询师资格，2 名取得营养师资格）。研究开始前，小组成员接受阶梯式心理护理课程的培训，培训合格者方可对患者进行干预。

1.2.2.2 内容制订与实施方法 研究团队成员对临床资料进行整理、分析，根据胃癌术后患者的心理特点、疾病因素，制订阶梯式心理护理方案；方案中如涉及治疗内容的请主治医师进行审核；2 名主管护师负责干预方案督导与协调，其余成员负责方案的具体执行；整个干预过程中，定期召开会议，探讨遇到的问题及解决方案。阶梯式心理护理方案步骤、时间、内容和方法见表2。

表2 阶梯式心理护理方案内容与实施方法

1.3 评价方法

出院当日和出院后16 周（回医院复诊时）采用医院焦虑抑郁量表和简明健康量表对两组患者进行测评。①医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）。HAD 共由14 个条目组成，HADS-D（抑郁因子）和HADS-A（焦虑因子）分别有7 个条目评定。0～7 分属正常；8～10 分属轻度焦虑/抑郁；11～14 分属中度焦虑/抑郁；15～21 分属重度焦虑/抑郁［9］。②简明健康量表（medical outcomes study short form 36，SF-36）。SF-36 涉及8个维度，即生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康。先计算原始分数，再用标准公式计算转化分数，转化分数0～100 分，得分越高，所代表的功能损害越轻，生存质量越好［11］。干预前后对照组发放问卷50份，回收有效问卷48 份，有效回收率96.00%；干预前后观察组发放问卷50 份，均有效回收，回收有效率100.00%

1.4 统计学方法

数据采用SPSS16.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t 检验； 计数资料采用频数描述，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者干预前后焦虑和抑郁因子评分比较

两组患者干预前后焦虑和抑郁因子评分比较见表3。从表3可见，干预后，观察组焦虑和抑郁评分低于对照组（均P＜0.01）。

2.2 两组患者干预前后SF-36 各维度得分比较

两组患者干预前后SF-36 各维度得分比较见表4。从表4可见，干预后，观察组SF-36 各维度得分均高于对照组（均P＜0.001）。

3 讨论

3.1 阶梯式心理护理可改善胃癌术后老年患者心理困扰

由于老年患者生理与社会功能的退化，各脏器生理功能均有一定程度减退，内分泌调节功能和机体应激能力下降，又加上面临肿瘤的侵袭，极易出现悲观、焦虑甚至抑郁等负面情绪，影响术后恢复［12-13］。同时老年人的悲观情绪与“宿命感”等心理弱点，加重了患者的负性情绪，严重影响患者的术后生活质量［14］。本研究干预前无论是对照组还是观察组患者均有轻度焦虑/抑郁情绪。因此，有效的心理护理干预对胃癌患者术后康复尤为关键。由于临床护理工作的繁忙，护士对患者情绪变化不能及时评估，只是言语安慰和鼓励，并未针对老年患者的特殊性进行心理辅导［15-16］。研究显示［7］，医护人员通过阶梯式心理护理，逐步提升干预强度，同时结合患者自身特点，有效改善患者的心理困扰。本结果显示，观察组患者焦虑、抑郁因子评分低于对照组（均P＜0.01）。结果说明，阶梯式心理护理方案能够有效降低胃癌术后老年患者焦虑和抑郁水平。本研究首先了解老年患者面临的亟待解决的问题，然后针对患者存在的问题，增强其认知、情感理解以及行动的能力，以减少患者焦虑和抑郁情绪，再然后将患者的注意力由以情绪为中心的应对方式转移到以任务为中心的应对方式，提高患者的情绪调节和护理效果，提升自我效能感和应对疾病的能力，从而改善其负性情绪。

表3 两组干预前后焦虑和抑郁因子评分比较 （分，±s）

表3 两组干预前后焦虑和抑郁因子评分比较 （分，±s）

组别 n 焦虑因子得分 抑郁因子得分观察组对照组50 48 t P干预前10.12±0.34 10.25±0.48-0.220 0.826干预后5.28±0.32 8.25±0.48-14.700 0.001干预前9.74±0.31 9.72±0.40 1.485 0.141干预后5.12±0.31 8.47±0.41-19.252＜0.001

表4 两组患者干预前后简明健康量表各维度得分比较 （分，±s）

表4 两组患者干预前后简明健康量表各维度得分比较 （分，±s）

时间干预前组别观察组对照组n 50 48 t P干预后观察组对照组50 48 t P生理功能41.56±0.33 41.81±0.28-0.574 0.569 66.30±0.83 51.91±0.32 22.650＜0.001生理职能44.20±0.71 44.64±0.72-0.440 0.661 65.72±1.03 45.83±0.79 15.192＜0.001躯体疼痛42.58±0.63 42.70±0.66-0.140 0.889 62.70±0.53 48.87±0.63 20.061＜0.001一般健康状况42.56±0.46 42.72±0.44-0.263 0.793 67.91±0.71 50.47±0.59 20.006＜0.001精力43.34±0.54 43.04±0.45 0.419 0.676 68.20±0.94 47.79±0.47 22.742＜0.001社会功能42.10±0.64 41.54±0.68 0.569 0.571 67.30±1.22 52.85±0.75 16.782＜0.001情感职能43.42±0.60 43.47±0.66-0.065 0.948 66.06±0.89 53.20±0.59 20.830＜0.001精神健康45.12±0.61 44.81±0.66 0.340 0.735 62.88±0.97 50.20±0.63 15.351＜0.001

3.2 阶梯式心理护理可提高老年胃癌术后患者生活质量水平

随着医疗技术的进步，胃癌术后患者的生存率也在逐步提高。老年人癌症患者由于躯体功能趋向于老化，社会角色转变，又面临癌症是严重应激源，产生恐惧、抑郁以及焦虑等负面心理情绪［16］。研究显示［17］，老年胃癌患者的不良情绪可以导致其出现一些躯体症状，同时又加重肿瘤的相关症状，形成恶性循环，严重影响着老年患者的生活质量。与癌症术后患者健康相关的生活质量是多维度的，术后有一部分患者的生理功能和生理职能会有所改善，但另一部分患者也可能因为术后化疗出现新的问题，或者是一些长期困扰患者的问题，严重影响到患者生活质量。如患者术后出现的癌因性疲乏、消化功能低下、营养不良、空肠营养管饲期间口腔感染、便秘、胃瘫等［18］，这些对胃癌患者的生活质量产生重要影响。李艳菊等［19］对老年胃癌患者围术期实施系统化健康教育、 心理护理等干预措施，增强了患者自我管理能力，减少并发症发生率。由于护理资源和时间的限制，护士对患者心理困扰程度的评估没有足够重视，大多采用安慰或心理疏导，导致心理护理的效果欠佳。本研究采用阶梯式心理护理干预，首先对患者进行评估，患者接受2 周健康教育后，只有一小部分患者负性情绪有所改善；进行第2 步干预时，运用便捷、简单且低成本电话指导，对患者进行胃肠功能锻炼、活动训练、定期化疗复查等健康教育，经过干预后有20例患者负性情绪有所恢复及自我管理能力有所提高。研究显示［20］，症状是主观体验，患者在评估和管理自身症状中的作用将影响其疾病结局，因此，促进患者参与症状管理是至关重要的。对恢复不好的患者进行面对面的交流与指导，让患者了解到解决困难的方法，纠正其认知曲解，帮助患者建立合理认知模式；强化健康信念、鼓励积极地面对疾病，全面提高其自信心及自我效能感，经过6 周康复功能训练及情绪干预，50例患者中有44例患者能采取积极应对措施，其负性情绪和生理功能得到较好的改善，其中6例患者通过心理医生的心理治疗，2例有效，另外4例患者因经济负担过重，认为对家人拖累很大，小组成员动员家属多与患者交流，帮助患者建立良好的家庭社会支持系统，解除其思想顾虑，引导患者采取正确的心理应对措施，经过干预患者能以较佳的心理状态配合治疗，生活质量有所改善。本结果显示，观察组患者生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8 个维度得分均高于对照组患者（均P＜0.001）。结果说明，阶梯式心理护理可有效改善胃癌术后老年患者生活质量。

4 结论

综上所述，阶梯式心理护理可有效改善胃癌术后老年患者的负性情绪，提高其生活质量。