1.西安交通大学，陕西 西安 710004；2.西安交通大学第二附属医院中医科，陕西 西安 710004

肾性水肿是由于肾脏功能障碍造成的机体水肿，以晨起较明显，首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部水肿，严重者涉及到下肢及全身，以凹陷性浮肿为特征[1]。肾性水肿归属中医学“水肿”范畴，“治水必先治气，若气不能化，则水必不利”，乔成林教授根据多年的临床经验认为，脾肾两虚是肾性水肿的核心病机，两脏相互影响，互为因果，并提出“治水必先温通”的学术观点[2]。据此观点，笔者在临床中发现，温针治疗脾肾阳虚型肾性水肿有效，故在临床中收集资料，观察温针联合西药治疗脾肾阳虚型肾性水肿的临床疗效。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月至2018年10月在安康市中医医院肾病科、针灸科住院及门诊患者，按就诊的先后顺序随机分成对照组、治疗组，每组各40例。对照组中男22例，女18例，年龄范围32～67岁，平均年龄(45.3±2.8)岁，病程2～7年，平均病程(3.6±1.5)年；治疗组中男25例，女15例，年龄范围40～69岁，平均(50.1±3.4)年龄，病程3～11年，平均病程(5.4±3.2)年。两组性别、年龄、病程等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[3]中脾肾阳虚型水肿诊断标准：主症为全身水肿、或有胸水、腹水，面色白，形寒肢冷，脘腹胀满，腰膝酸软、冷痛，纳少或泄泻；次症为精神萎靡，神倦乏力，小便短少，阳痿、遗精、早泄，舌淡胖有齿痕、苔白滑、脉沉细或沉迟无力。

1.2.2 西医诊断标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[4]：①患者水肿系肾系疾病引起，有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史，如慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病、肾病综合征等，病程较长，反复发作；②小便常规镜检，均有蛋白尿，血浆白蛋白明显降低，肾功能异常；③水肿分级：轻度：水肿仅出现在眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时初期水肿，仅有体重迅速增长而无水肿症候；中度：全身疏松组织均有肉眼可见性浮肿，手指下压后呈现明显凹陷，平复较慢；重度：全身严重水肿，皮肤绷紧发亮，甚至可有液体渗出，可伴有胸水、腹水、鞘膜腔积液等

1.3 纳入标准 ①符合以上西医诊断及中医脾肾阳虚证确诊标准的患者；②年龄20～70岁之间；③能够按计划坚持并接受治疗的患者，签订诊疗知情同意书。

1.4 排除标准 ①有严重的心、肺、脑等基础疾病,不耐受艾灸施治者；②瘢痕体质者；局部皮肤破溃或感染者；皮肤痛温觉等感觉不敏感者；③对针灸针、艾条过敏者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤意识障碍、神志不清，不配合诊疗者；⑥年龄大于70岁，小于20岁者。

1.5 终止标准 ①患者自行退出试验者；②患者依从性差，不能坚持治疗者；③在试验治疗的过程中病情恶化，或因其他疾病发作无法继续治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 给予常规治疗：①限制钠盐及蛋白摄入，蛋白0.6 g/(kg·d) 为宜；②口服呋塞米片(福建南少林药业有限公司,批准文号:国药准字H35020028)，20 mg，2次/d；③口服厄贝沙坦片(扬子江药业集团有限公司，批准文号:国药准字H20100164)，150 mg，1次/d；④静脉输注人血白蛋白(上海生物制品研究所，批准文号:国药准字S10940054)，5 g，1次/d。以上药物30 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加温针治疗。温针治疗穴位为：大椎、水分、关元、肾俞(双)、脾俞(双)、命门、足三里(双)、阴陵泉(双)、三阴交(双)(取穴参照《针灸学》[5])。操作过程：①穴位定位，并用碘伏以针刺点为中心，从内向外同心圆消毒，消毒直径5 cm×5 cm。不锈钢毫针选取环球牌，为苏州针灸用品有限公司生产，规格0.35 mm×40 mm×100支，批准文号：苏食药监械(准)字 2016第 2270588号。取穴后快速进针，行补法，得气后，固定针体，留针。②在施灸穴位处加垫隔热锡箔纸，选取艾炷(南阳市卧龙汉医艾绒厂生产，规格为18 mm× 27 mm×108个)，用牙签在艾柱上钻一个孔，插在针柄上，距皮肤2～3 cm，点燃艾炷施灸。温灸过程中，如果患者感觉烧灼，不能耐受，可在该处加用隔热锡箔纸，或用镊子将毫针向上拔出一点，以温和刺激为宜，温针过程中谨防烫伤。③每个穴温灸2壮，1壮燃尽以后再施灸第2壮，第二壮充分燃尽后，右手持镊子夹住针身，快速出针、左手用棉球迅速按压针孔；温针治疗1次/日，1个疗程10次，两个疗程之间间隔2日，共治疗2个月。

1.7 观察指标 记录病人的出入量、尿量、水肿消失情况，比较患者治疗前后症状、体征的变化；采集患者治疗前1天和治疗2个月后第2天清晨8：00-9：00空腹静脉血。血液送至安康市中医医院检验科统一测定，观察患者治疗前后ALB、BUN、SCr、24h尿蛋白的变化。

1.8 疗效评定 根据《中医病证诊断疗效标准》[3]拟定： ①显效：水肿完全消失，其他症候消失，实验室检查基本正常；②有效：水肿及其他症状明显改善，实验室检查有好转；③无效：水肿及其他症状和实验室检查指标无明显变化。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后肾功能情况比较 两组治疗后，与同组治疗前相比，SCr与BUN均有降低(P< 0.05)，但治疗组降低SCr与BUN水平明显优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后24 h尿蛋白定量、ALB比较 两组治疗后，与同组治疗前相比，24 h尿蛋白定量降低、ALB升高，差异有统计学意义(P< 0.05)；但治疗组在改善24 h尿蛋白、ALB方面明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组临床疗效比较 治疗2个月后，对照组显效4例，有效 29例，总有效率为82.50%； 治疗组显效5例，有效 32例，总有效率为92.50%。两组临床疗效比较，治疗组明显高于对照组，差异有显著统计学意义(P<0.01)。见表3。

组别 治疗前 治疗2个月后 SCr/μmol/LBUN/mmol/LSCr/μmol/LBUN/mmol/L对照组232.18±78.5914.10±4.67185.25±96.49∗9.09±4.02∗治疗组239.92±80.5414.08±5.70155.00±60.38∗#7.85±3.93∗#

注：与同组治疗前比较，*P< 0.05；与对照组治疗后比较，#P< 0.05。

组别 治疗前 治疗2个月后 24h尿蛋白定量/g/dALB/g/L24h尿蛋白定量/g/dALB/g/L对照组3.5±0.7827.3±2.122.5±1.85∗33.0±2.96∗治疗组3.6±0.8326.7±1.542.0±0.96∗#36.2±1.79∗#

注：与同组治疗前比较，*P< 0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

表3 两组临床疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.01。

3 讨论

肾性水肿是临床的常见病、多发病，其发病机制复杂，易反复发作，严重影响患者的身心健康。目前西医治疗主要采用限制钠盐摄入、采用利尿剂、白蛋白、ARB或ACEI治疗等，不少患者需长期服用利尿药物，若利尿过度可加重肾小管损害，导致电解质紊乱，更有甚者利尿药继发失效，从而产生利尿剂抵抗，最终需要通过应用超滤或净化技术减轻水负荷[6]。静脉滴注血浆蛋白，不仅有感染血液传播疾病的风险，还可加重肾小球负担，导致尿蛋白排出量增加，长期应用还会产生容量过多及高血压等相关并发症。肾性水肿因其反复性和难治性已成为困扰肾病患者和医生的临床难题[7]。

中医认为肾性水肿多属于内伤杂病，“水病者,由肾脾俱虚故也”，本病以阳虚为本，肾阳虚为主，兼以脾阳虚,脾肾阳虚,阳气不足, 气不化水, 而致水湿、瘀血阻滞体内[8]，四肢浮肿反复发作，时轻时重，顽固难愈。

“利水必先温通”，而温针具有温通、温补的作用，可以让艾火的温热之气通过毫针由孔穴传达经络，又因经络和脏腑相互联系，致使直达五脏六腑，十二经脉循环全身，能起到培补元气，益肾健脾、温阳利水之功[9]。本次研究温针选择的穴位中大椎为“诸阳之会”，能通达一身阳气，是手足三阳及督脉之交会穴。肾俞穴属足太阳膀胱经，肾的背腧穴，可调补肾气、温阳利水。命门为元气之根本，性命之关键，肾俞配命门振奋肾阳，肾蒸腾气化功能畅达，则水肿自行消失。脾俞为脾的背俞穴，足三里为胃之下合穴，脾胃互为表里，两者配合健脾化湿，扶正祛邪。水分、关元穴同位于任脉上，其中水分为利水要穴，通调水道、利水湿；古人称关元穴为人身元阴元阳交关之处，为先天之气海，小肠募穴，有培元固本、温肾补虚、通淋的作用。阴陵泉祛湿要穴，疏调足太阴经气，健脾利水；三阴交健脾利湿，调肝补肾、利水消肿，通利小便。《千金翼方》云：“水肿不得卧，灸阴陵泉百壮。”以上诸穴合用，共奏调补肾气、温阳利水之功。

现代研究发现，艾灸关元穴对慢性肾小球肾炎患者具有明显的抑制微炎症作用，能有效缓解肾小球毛细血管损伤，降低蛋白渗出，从而改善肾功能[10]；艾灸命门穴对肾阳虚小鼠有明显的治疗作用，可以提高机体抗氧化能力[11]；针刺肾俞穴具有双向调节肾脏泌尿功能的作用，通过神经反射机制影响肾小球滤过率，又可通过抗利尿素的分泌影响肾小管重吸收的过程，能明显改善肾脏功能，降低24h尿蛋白[12-13]；还有学者证实，临床运用针灸疗法,可拮抗激素的副作用,减轻并发症以及撤减激素后的病情反跳现象，提高激素治疗肾病的疗效[14]。而温针是艾灸、针刺并用的治疗方法，具有针和灸的双重作用，所以可以推断温针能够治疗脾肾阳虚型肾性水肿，其作用机制可能与温针能调节机体自身的神经-内分泌-免疫系统有关，从而增加机体自身抗病能力，调动机体自身修复状态，增强其内环境的稳定，整合利用自稳态机制，减轻西药的不良反应，使二者优势互补,疗效迭加，达到治病防病的效果[15]。

综上所述，温针联合西药治疗脾肾阳虚型肾性水肿的疗效明显优于单纯西医治疗，且操作简单，值得在临床中应用推广。