林星光, 刘伟, 李伟, 乌剑利, 肖娟, 刘燕燕**

(1.华中科技大学 同济医学院附属同济医院 妇产科， 湖北 武汉 430030； 2.华中科技大学 同济医学院附属同济医院 新生儿重症监护病房， 湖北 武汉 430030)

有研究报道，全球早产率高达11.1%，其中极低出生体重儿的存活率逐年升高，其存活质量和健康状况遂成为备受关注的医学、社会问题[1]。母乳对早产儿尤其极低出生体重儿来说，具有减少肠道喂养不耐受、促进成熟和生长的作用，是肠内营养的首选[2-3]。中国医师协会新生儿专业委员会关于“极低出生体质量早产儿院内营养现状多中心调查”结果表明，我国新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)开展早产儿母乳喂养的单位仅有10%[4]，主要原因是母婴分离导致早产儿母亲泌乳量不足[5]。因此，提高早产儿母乳喂养率的关键是提高极低出生体重儿母亲泌乳量。2014年Lachman等[6]报道在NICU中应用母乳喂养质量改进(quality improvement，QI)的方法对促进母乳喂养有明显作用。QI是一种在运行中发现问题、查明原因、进行科学的分析，提出改进方案，并进行反馈和评价的管理方法[7]。2015年，南京医科大学附属妇产医院最早开始在国内进行了早产儿母乳喂养QI尝试，取得了不错的结果[8]。鉴于早产儿母乳喂养QI的方法在国内目前尚处于尝试阶段，具体措施尚未达成统一共识，因此，本研究回顾性分析某医院2017-2018年母乳喂养QI前后住院产妇的泌乳情况及其分娩的极低出生体重儿消化系统情况，探索提高NICU极低出生体重儿母亲泌乳量的有效措施，为促进母乳喂养、改善极低出生体重儿预后提供可行的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2018年某院开始实施母乳喂养QI措施，本研究将2017年1月-12月住院产妇及其分娩的极低出生体重儿设为母乳喂养QI前组(before the quality improvement, BQI组)，2018年1月-12月住院产妇及其分娩的极低出生体重儿设为母乳喂养QI组(quality improvement, QI组)。住院产妇要求符合无严重疾病、无传染性疾病、无哺乳禁忌药物使用、有母乳喂养意愿者，排除患严重疾病、传染性疾病、使用哺乳期禁忌药物及有明确母乳喂养医学禁忌产妇；极低出生体重儿要求符合孕周28～36+6周，出生1 d时体质量<1 500 g，要求继续治疗的新生儿。BQI组共纳入住院产妇及其极低出生体重儿各111例，QI组共纳入住院产妇及其极低出生体重儿各136例，研究对象的一般资料情况见表1。

1.2 母乳喂养方式

实施QI措施前，受医疗资源、产妇认识程度以及家属配合等因素影响，对于极低出生体重儿母乳喂养大多处于顺其自然的状态，BQI组极低出生体重儿一般采取全静脉营养支持或者早产儿配方奶粉喂养。QI组结合国际母乳喂养QI专家组建议以及国内同行经验[7-10]及实际工作经验制定母乳喂养QI措施：(1)早期宣教，向有早产高风险的孕产妇提前发放母乳喂养宣传单，详细告知母乳喂养对新生儿尤其早产儿的好处，增加母乳喂养的信心；(2)尽早排乳，鼓励极低出生体重儿母亲在生后1 h内开始挤奶，产科医务工作者床旁指导母亲早期排乳；(3)提高母亲泌乳量的方法，鼓励产妇到NICU探视早产儿，鼓励每2～3 h挤奶1次，并填写泌乳日志；(4)NICU母乳口腔护理，应用初乳涂抹于早产儿口腔，6 h/次；(5)NICU袋鼠式护理，无创呼吸支持的患儿进行袋鼠护理，间断皮肤接触>1次/周、>1 h/次；(6)NICU非营养性吸吮、不能经口喂养的极低体重出生儿，每次喂养前先给予安抚奶嘴吸吮3～5 min后，再进行鼻饲喂养；(7)母乳强化剂，奶量达80～100 mL/(kg·d)时给早产儿添加母乳强化剂，先从半量强化剂开始添加，待适应后再添加全量；(8)家庭化陪护病房，患儿病情稳定后可转入以家庭为中心的陪护病房，母婴同室，指导家长学习喂养与护理知识；(9)院外宣教，产妇及患儿出院前指导按需喂养及如何增加奶量，母乳喂养门诊随诊。

1.3 观察指标

收集2组产妇的每日泌乳情况[挤奶次数、挤奶量(mL)、挤奶量达到350 mL/d的时间(d)、7 d内挤奶量≥350 mL/d的人数]，收集极低出生体重儿的出生孕周、体质量、分娩方式、性别、Apgar评分及消化系统情况(母乳喂养量、静脉营养持续时间、达到全肠道喂养时间，喂养不耐受发生率)等指标。喂养不耐受的判断标准是胃潴留量>喂养量的50%，伴腹胀和(或)呕吐，并影响肠内喂养方案实施[11]；全肠道喂养定义为奶量达150 mL/(kg·d)[12]，未发生喂养不耐受，无需添加静脉营养即可满足新生儿营养需要[10]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

所有母亲均为单胎妊娠，2组患儿间出生孕周、出生体质量、1 min和5 min Apgar评分、分娩方式及性别的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 BQI组和QI组研究对象一般情况Tab.1 Comparison of general information of groups BQI and QI

注：(1)为χ2值，余为t值。

2.2 母亲泌乳情况

与BQI组母亲相比，QI组母亲第3天、第7天和第14天的挤奶次数及挤奶量均有增加，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；QI组母亲挤奶量达到350 mL/d的时间比BQI组母亲缩短，7 d内挤奶量≥350 mL/d的人数较BQI组母亲增加，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2.3 极低出生体重儿喂养后消化系统情况

与BQI组极低出生体重儿相比，QI组极低出生体重儿的母乳强化剂添加时间、静脉营养持续时间和达到全肠道喂养时间均有减少，差异有统计学意义(P<0.05)；QI组极低出生体重儿喂养不耐受发生率也较BQI组极低出生体重儿减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 BQI组和QI组母亲泌乳情况Tab.2 The effect of QI on daily number of breast milk pumping and output

注：(1)为χ2值，余为t值。

表3 BQI组和QI组极低出生体重儿喂养后消化系统情况比较 Tab.3 The effect of QI on neonatal digestive system

注：(1)为非参数检验。

2.4 极低出生体重儿住院期间体质量变化

由于脱离了羊水的环境，1周内新生儿生理性水分丢失可致体质量降低，实施母乳喂养QI后，在第7天时，QI组极低出生体重儿体质量丢失量较BQI组明显减少，差异有高度统计学意义(P<0.01)；第14天时QI组极低出生体重儿体质量增长量高于BQI组，差异有统计学意义(P<0.05)；第21天和第28天时各组极低出生体重儿体质量增长量的差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 BQI组和QI组极低出生体重儿住院期间体质量变化 Tab.4 The effect of QI on the weight change of neonates

3 讨论

母乳喂养的益处已得到国际公认，尤其对极低出生体重儿更为重要，不仅能提供全面营养，还可以减少迟发型败血症、肠道喂养不耐受及坏死性小肠结肠炎发生，促进神经系统发育[13-17]。因此，世界范围内专家均积极倡导极低出生体重儿在NICU时就应尽早进行母乳喂养，然而实际操作困难极大，主要表现为[18]：(1)早产儿口腔小，吸吮能力差 ；(2)产后母婴分离，产妇无法接受到来自新生儿的刺激，不能强化生乳反射和泌乳反射 ；(3)乳头疼痛，担心用药影响母乳质量；(4)母婴分离所致的焦虑和抑郁情绪带来的情绪低落，乳汁分泌减少；(5)关于母乳喂养知识储备不足，未掌握正确的挤奶方法 ；(6)医疗场地受限，缺少适宜的挤奶工具及场所 。目前我国极低出生体重儿母乳喂养QI处于起始阶段[4]，翁莉等[8]报道母乳QI可提高母婴分室的早产儿亲母母乳喂养率。国外亦有相关报道，美国Lee等[7]实施母乳QI，推荐一系列措施包括：(1)增加母乳喂养的技巧，如母亲尽早挤奶、泵奶日记，新生儿定期口腔护理等；(2)创造合适的喂养设施，如私密的泵奶场所、卫生合适的泵奶器；(3)应用标准化喂养措施，如非营养性吸吮、袋鼠式护理，均可成功提高母乳喂养率及母乳喂养量。利用QI的方法，本研究对母乳质量进行了前述的9项改进措施，并同改进前的病例进行比较，结果显示，与BQI组产妇相比，QI组产妇第3天、第7天和第14天的挤奶次数及挤奶量均明显增加，同时QI组产妇挤奶量达到早产儿所需最低奶量(350 mL/d)[19]的时间比BQI组产妇缩短，并且QI组产妇达到符合全母乳喂养要求的人数也明显增多，很大程度地解决了母乳量不足所导致的早产儿母乳喂养不足的症结，从而提高极低出生体重儿母乳喂养率。与此同时，本研究结果提示QI组的母乳强化剂添加时间、静脉营养持续时间和达到全肠道喂养时间较BQI组均有减少。母乳具有免疫保护作用，有利于提高极低出生体重儿的抵抗力，从而降低新生儿败血症的发生[20]。此外，母乳中含有胃肠道营养物质，具有增加胃肠道动力、促进肠内营养激素释放等作用，尤其初乳含有更高的分泌型IgA、乳铁蛋白、生长因子等保护性物质，而早产初乳有更高含量的保护性生物活性物质[1, 21]。通过母乳喂养对胃肠的刺激能够促进极低出生体重儿消化系统的成熟，避免因消化系统功能不健全而引起的坏死性小肠结肠炎[1, 22]。因此，有理由认为正是母乳喂养促进了新生儿建立正常的肠道菌群，缩短了静脉营养使用时间，降低了早产儿喂养不耐受的发生率，从而表明母乳喂养QI可有效减少极低出生体重儿的消化系统并发症。与此同时，极低出生体重儿通过给予母乳QI后提高了母乳喂养率，如本研究结果显示在出生后1周内的生理性体重降低期，QI组极低出生体重儿体重丢失量较BQI组极低出生体重儿减少，并在第14天时QI组极低出生体重儿体重增长速度较BQI组极低出生体重儿快，正是因为极低出生体重儿得益于母乳喂养营养易吸收，胃肠道并发症少。

综上所述，实行母乳喂养QI措施，可有效地提高极低出生体重儿母亲的泌乳量，促进母乳喂养率的提高，可减少极低出生体重新生儿的消化系统并发症，促进母乳喂养耐受，促进其发育，同时增强机体抵抗力，减少感染等风险，对于提高极低出生体重儿生存率和生存质量有重大意义 。