王建设 蔡枫瑜 张晓霓 梁栋 王翠玲

摘 要：目的：通过实地调查，掌握目前闽南地区养老机构医疗保险管理的一般现状和问题，明确养老机构医保实行过程中的问题，并以医保精细化管理提出相关解决建议。方法：本研究研究对象为厦门、泉州、漳州3个城市的相关养老机构，通过查阅文献自制设计问卷，采用分层-随机抽样对闽南地区养老机构的现状和发展进行研究。结果：目前闽南地区养老机构内设置的医保定点较少，养老机构医保精细化管理水平低，导致参保人员不能得到完全的服务，医保工作质量不高，少数养老机构可以使用医保，但管理方式较粗放。结论：政府应推进医疗保险相关规定的完善;要积极探索养老机构的医疗保险制度及精细化管理。

关键词：医养结合养老机构医保精细化管理

当前我国已进入人口老龄化快速发展阶段，据预测2050年我国60周岁及以上老龄人口将会超过全国总人口的30%，社会进入深度老龄化阶段，社会养老压力逐渐增大，养老工作亟需转型，不断寻求新思路、新办法，以更好的满足养老健康业发展的需求是我国一项长期的任务。在“医养结合”政策的背景下，如何让“医疗”与“医保”联动，提高养老机构医疗保险的支付率，医保的精细化管理无非是现阶段的一剂良药，规范服务行为、采取标准化建设、加快医疗保险信息化步伐是有效促进养老机构与医疗资源有机结合的有效途径。

1. 资料来源

1.1研究对象

根据数量、类型确定闽南地区三个城市的抽样数据，根据抽样比例标准，采用随机抽样法抽取样本对象，即厦门5家、泉州3家、漳州2家，合计10家养老机构作为本次调查的样本养老机构。分别到三地的养老机构进行实地调查，现场访谈其中的管理者、工作人员和居住老人。对于意识清晰，能够独立完成问卷的养老机构入住老人由他们填写问卷，不方便填写但思维清楚的老年人，由经过培训的调查人员对其进行问卷调查，代为填写问卷。

1.2研究方法

1.2.1问卷调查法

本次研究的问卷分为以下两类：对象为养老机构居住人群的“闽南地区养老机构老年人养老服务需求、供给及医保情况调查表”;针对养老机构管理者的“2017年福建省养老机构医疗、养老、医保等服务情况调查表”。预先设计好调查表，由项目组成员实地进行调查，调查与访谈相结合。调查表回收后，采用Epidata对数据进行整理、录入，使用SPSS18.0对数据进行处理分析，定性资料用百分比表示。

1.2.2实地访谈法

针对养老机构负责人和机构入住老人两种类型开展结构式访谈，了解养老机构的基本情况、“医养结合”的水平、医保及存在的问题等;了解入住老人的年龄、收入、就医情况、医疗护理需求及医保使用情况等。

2.结果与分析

2.1闽南地区养老机构老年人群基本情况

对闽南地区养老机构的老年人调查显示，目前居住在养老机构内的老人以71-80岁为最多，占总人数比重的69.39%;每月总收入较集中于2000-2999元，占48.3%;老年人慢性病患病率高达76.19%;均拥有医疗保险，其中以城镇职工医疗保险为主，见表1。

2.2 闽南地区养老机构老年人对相关政策的了解程度

通过对相关养老政策的调查，发现老年人对养老机构、相关医保管理措施、医养结合政策等均认识度不高，还有较大提升空间;对相关养老服务项目需求度较高，特别是“上门身体检查”及“医护人员上门看病”。

2.3 闽南地区养老机构老年人对医疗保险的满意度

从调查结果得出，闽南地区养老机构老年人对医疗保险的六个部分总体满意度较为理想，但从中也可以看出仍然暴露有一些问题;其中不满意比例最高的为医疗保险的可报销范围，有14人不满意，占9.5%;51人较不满意，占34.7%。

3.讨论

3.1老年人慢性病患病率高，对医疗服务需求强烈

据调查养老机构患病老年人比例达81.2%，超过85%的老年人对医疗服务有强烈需求。由于老人存在疾病外出就医不便等问题，因此建议广泛在养老机构中设置医疗服务点，为老人提供健康和医疗服务。虽调查发现老年人对“医养结合”政策认识度不高，但稍微介绍，对入住“医养结合”式养老机构倾向很高，对医保定点进入“医养结合”式养老机构表示欢迎。综上，在养老机构内设置医疗点、医保定点，为应对人口老龄化趋势，提升老年人医疗获得满足感具有十分重要的意义。

3.2养老机构医保定点利用率还较低

现阶段闽南地区养老机构内设有医疗保险定点的机构少，主要集中在厦门地区。且还存在医保报销政策有部分局限性、入住老人不了解医保报销政策、医保使用程序还较为麻烦老人不会使用等问题。如众多护理院都是医院的附设机构，没有独立营业执照，无法申请医保定点机构;很多养老院没有设置专门的医疗保险处理工作站，无配套的电子信息系统，只能手写病歷;虽部分有设置专门收费员结算医疗保险费用，但整体流程复杂，老年人很少使用。因此，要惠及更大范围的老年群体，还需要进一步探索相关政策。

4.建议

4.1养老机构立足“老人为本”，提供“精细化”服务

养老机构医疗保险使用者为机构入住老人，他们药品需求包括日常常备药品以及慢性病治疗药品，但老人们因为年纪大、文化水平低、儿女不在身边等原因，对医保报销相关政策、医保报销流程等并不了解。考虑到老年人的相关情况，养老机构应以“老人为中心”的原则，通过设立宣传栏、定期知识普及等手段，宣传医保政策、提高机构服务水平、优化医保服务流程。

4.2细化制度，完善框架，强化养老机构医保定点监管工作

为了便于外界监督机构医保定点使用情况，提高机构工作人员对医保严格使用的意识，养老机构可采取医保费用公示制度、药品价格公示制度、医疗服务价格公示制度，向机构老年人和家属公示本机构医保定点和医保政策相关情况。设立规定，鼓励和惩戒相结合，鼓励家属、工作人员对医保违规行为进行举报;惩戒工作人员、老人家属使用老人医保卡的行为;防止非定点医疗机构发生的费用在本机构结算;防止利用医保卡购买药品以外物品的道德风险行为。养老机构机构内成立医保管理部门，配合医疗保险管理中心定期或不定期的检查，重点检查医保违规行为，做好医保违规行为的举报和日常监管，负责落实医保管理制度。

4.3 有效利用信息化手段管理养老机构医疗保险信息

逐步推行建立较为完备的养老机构医保费用信息监控平台系统，保证养老机构与医疗保险管理部门信息的及时传输，有效实现平台数据记录、监测、查询等功能。并将养老机构老人医保信息与健康管理档案建立系统有机结合，在老年人就医方面，开发一套面向医保患者、以临床医嘱为源头的智能指引信息系统，利用这种信息系统建立数据库，从老人在医疗机构就诊开始，记录统计老年人各类药品使用情况，形成药品使用报告，开展慢性病管理，创造与就医绿色通道相匹配可利用的档案数据库。

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泉州医学高等专科学校校级课题（项目编号：XJ1505B）

（作者单位：1泉州医学高等专科学校检验预防学院，福建 泉州 362100;2 福建医科大学公共卫生学院，福建 福州 350000）