范译丹 杜一平 向润清 方山丹 范源

摘要：目的 分析亚甲炎患者中医临床证型和甲状腺激素水平的关系。方法 选取确诊为亚甲炎并符合纳入标准的72例患者，根据中医辨证论治将亚甲炎患者分为气滞痰凝组、风热痰凝组、热毒雍盛组、心肝阴虚组，分别统计4组患者的年龄、病程、血常规、ESR、CRP、SSA、UA、GIU、血脂（TG、TC、HDL、LDL、APOB）、FT3、FT4、T3、T4、TSH等临床资料，分别行一般资料的统计分析、4组证型之间血脂的比较及甲功变化的比较。比较各组不同指标之间的差异，分析亚甲炎患者中医临床证型和甲状腺激素水平的关系。结果 （1）心肝阴虚组年龄、尿酸（UA）均明显升高，风热痰凝证组病程、白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、淀粉样蛋白（SSA）均明显升高，热毒雍盛组血沉（ESR）、血糖（GIU）升高明显，差异均有统计学意义（P<0.05）;（2）4组FT3、FT4和T3均明显升高，气滞痰凝组以T4升高为主（P<0.05）;（3）多元线性回归分析结果显示：FT3与APOB、FT4均有相关性（P<0.05），与FT4相关性最高。FT4与LDL-C、TC、FT3均有相关性（P<0.05），与FT3相关性最高。HDL-C与LDL-C、APOB、TC均有相关性（P<0.05），与TC相关性最高。LDL-C与FT4、HDL-C、APOB、TG、TC均有相关性（P<0.05），与TC相关性最高。TG与LDL-C有相关性。TC与FT4、HDL-C、LDL-C（P<0.05），与HDL-C和LDL-C相关性最高。APOB与FT3、HDL-C、LDL-C、TG、TC均有相关性（P<0.05），与HDL-C和TC相关性最高。结论 亚甲炎患者在不同中医证型下甲状腺激素水平存在一定差异，并存在一定脂代谢紊乱。

关键词：亚甲炎;中医临床证型;甲状腺激素水平

中图分类号：R581.4   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）08-0031-04

亚急性甲状腺炎又被称为de Quervain甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎，巨细胞性甲状腺炎及转移性甲状腺炎[1]。本病根据其病理表现可分为亚急性肉芽肿性和亚急性淋巴细胞性甲状腺炎两种。多见于中青年女性，女性发病高于男性，男女发病比率为1：3～1：6，好发年龄在30-50岁，发病率约为4.9/10万[2]，亚急性甲状腺炎患者常伴有上呼吸道感染症状，临床症状一般包括颈前疼痛，甚至耳后疼痛，伴发热、心悸、乏力，甲状腺通常中度肿大，常不对称，病变可局限于甲状腺的一部分，累及一侧或双侧甲状腺，甲状腺肿大呈结节状。包膜纤维组织增生，并和周围组织粘连，但很少侵及甲状腺附近器官。早期可见滤泡破坏，上皮细胞崩解、基底膜碎裂，类胶质减少或消失。中性粒细胞可侵润到被破坏的滤泡内，可形成微小脓肿。亚急性甲状腺炎属中医“瘿病”、“瘿痛”、“结喉痛”、“结喉痈”、“瘿瘤”、“痛瘿”、“瘿肿”范畴，目前国内对亚急性甲状腺炎甲状腺激素水平与中医证型和血脂异常的相关研究不多。本文通过对亚甲炎的甲状腺激素水平、中医临床证型、血脂水平等指标进行分析，探讨亚甲炎患者中医临床证型和甲状腺激素水平的关系，为临床治疗亚急性甲状腺炎，预防其相关并发症提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取云南省中医医院2015年4月—2018年8月内分泌科科住院部确诊为亚急性甲状腺炎并符合纳入标准的72例患者进行调查，根据《中药新药临床研究指导原则》[3]为诊断标准，并结合云南省中医医院内分泌科亚急性甲状腺炎诊疗常规将患者分为4组：气滞痰凝证47例，男7例，女40例，平均年龄（45.723±12.145）岁;风热痰凝证5例，均为女性，平均年龄（28.600±13.012）岁;热毒雍盛证11例，男1例，女10例，平均年龄（44.091±10.074）岁;心肝阴虚证9例，均为女性，年龄（50.111±16.328）。4组年龄、性别组成比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均符合Ito Hospitial亚急性甲状腺炎诊断标准[4]。

1.2 诊断标准[5] （1）甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛、常伴上呼吸道感染症状和体征（发热、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿、肌肉疼痛、咽痛等）。（2）红细胞沉降率（ESR）明显增快。（3）可有血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、四碘甲状腺原氨酸（FT4）升高而甲状腺131I摄取率降低或无摄取的双向分离现象;甲状腺摄131I摄取率受抑制。（4）甲状腺B超检查支持亚急性甲状腺炎的诊断，甲状腺实质内见片状低回声为主。

1.3 排除标准 （1）桥本甲状腺炎、急性化脓性甲状腺炎;（2）甲状腺肿瘤、产后甲状腺炎、药物性甲状腺炎和Graves病;（3）慢性纤维性甲状腺炎、单纯性甲状腺肿、萎缩性甲状腺炎和甲状腺结节或伴囊内出血;（4）有有严重心、脑、肾、神经性疾病等并发症患者。

1.4 研究方法 记录患者一般情况，测定血常规，血沉，空腹血糖，采用罗氏Cobas e601电化学发光法测定甲功血脂（TG、TC、HDL、LDL、APOB）、UA的测定等临床资料，对甲状腺B超进行统计，比较各组不同指标之间的差异，运用统计学方法，分析甲状腺激素水平与中医证型和血脂异常的关系。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件处理数据。收集数据为计数资料，采用频数统计法，计量资料采用t检验，组内比较采用单样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，结果以（x±s）表示。相关性采用线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料统计 本次病例共收集72例，其中男8例，女64例，平均年龄（44.833±13.120）岁;平均病程（12.264±4.899）d。其中气滞痰凝证47 例、风热痰凝证5例、热毒雍盛證11例、心肝阴虚证9例。其中心肝阴虚组年龄、尿酸（UA）均明显升高，风热痰凝证组病程、白细胞计数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、淀粉样蛋白（SSA）均明显升高，热毒雍盛组血沉（ESR）、血糖（GIU）升高明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 中医证候分布情况 不同中医证型间比较结果。见表1。

2.3 不同中医证型间血脂比较结果 4组TG、TC、LDL-C和APOB值均明显升高（P<0.01），风热痰凝组以HDL-C升高为主（P<0.05）。见表2。

2.4 甲状腺激素水平比较，4组FT3、FT4和T3均明显升高，气滞痰凝组以T4升高为主（P<0.05）。见表3。

2.5 多元线性回归分析结果显示 FT3与APOB、FT4均有相关性（P<0.05），与FT4相关性最高（表4）。FT4与LDL-C、TC、FT3均有相关性（P<0.05），与FT3相关性最高（表5）。HDL-C与LDL-C、APOB、TC均有相关性（P<0.05），与TC相关性最高（表6）。LDL-C与FT4、HDL-C、APOB、TG、TC均有相关性（P<0.05），与TC相关性最高（表7）。TG与LDL-C有相关性（表8）。TC与FT4、HDL-C、LDL-C（P<0.05），与HDL-C和LDL-C相关性最高（表9）。APOB与FT3、HDL-C、LDL-C、TG、TC均有相关性（P<0.05），与HDL-C和TC相关性最高（表10）。

3 讨论

亚急性甲状腺炎多见于HLA-B35阳性妇女，且与病毒感染密切相关，发病前常有上呼吸道感染病史。发病过程中患者血清中某些病毒的抗体滴度增高，包括流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等。当机体感染流行性腮腺炎病毒、肠道病毒和巨细胞病毒等病原体后，会破坏甲状腺滤泡结构，释放出大量甲状腺激素进入血液循环，进而造成机体自身免疫功能紊乱，分泌特异性抗病毒抗体，体液免疫应答增强，即IgG、IgM 和IgA水平升高，致使甲状腺功能出现异常而发病[6]。亚甲炎常伴自身免疫性甲状腺炎同时发生，二者病机不一致，但都能导致甲状腺激素水平的变化，研究发现10%～20%的患者在亚急性期血循环中存在TSH受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb），但他们属于多克隆抗体，可能是病毒感染甲状腺破坏而产生的一种继发现象。亚甲炎发病时病理表现为甲状腺中度弥漫性及双侧肿大，可不对称，切面中有散在灰白色病灶，发病初滤泡细胞有不同程度的破坏，受累滤泡有淋巴细胞与多形核白细胞浸润，胶质逐渐减少或消失，伴有多核巨细胞出现，肉芽组织形成，最后病变逐渐恢复，滤泡细胞开始再生，甲状腺结构恢复正常[5]。

本研究显示，4组中医证型FT3、FT4和T3均明显升高，其中气滞痰凝组以T4升高为主。甲状腺毒症阶段因甲状腺滤泡上皮破坏，使甲状腺激素大量释放入血，F3T、FT4 明显升高[7]。这与应长江等[8]研究一致。亚甲炎急性发作期血沉增快，血像升高，通常可见白细胞计数正常或稍高，中性粒细胞或淋巴细胞也可增多，C-反应蛋白常常显著升高，免疫球蛋白可明显高于正常。血清TSH降低，T3、T4升高，呈现一过性甲亢的激素谱，与甲状腺摄碘率（RAIU）下降呈分离现象。缓解期血清T3、T4降低，TSH升高，RAIU逐渐恢复正常。恢复期RAIU回升，TSH、T3和T4多恢复正常值，血沉无异常或伴有轻度增快。

本研究心肝阴虚证以年龄和病程明显升高，考虑可能由于亚甲炎患者心肝阴虚组多进入病程后期，且老年人多以阴虚为主。亚急性甲状腺炎属于祖国医学“瘿病”、“瘿肿”、“瘿瘤”等范畴，在《诸病源候论》中曾载“瘿者，亦有饮沙水”以及“常食令人作瘿病”，指出水土因素和地理环境均与瘿病发生密切相关;《济生方·瘿瘤论治》提到“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，强调本病病位在颈前喉结旁，多因七情内伤，久郁不畅，又有卫表不和，造成机体受到外毒侵袭，引起痰瘀互结，终致颈部壅塞疼痛。现代中医认为，本病病因分为外感和内伤，多由于外感风热或疫毒之邪，又因素体亏虚，或情志不舒、气郁化火，造成肺之宣肃功能失常，产生咽喉肿痛等症状，日久津液输布失调，致使血瘀、痰凝、气滞等蕴结于颈前喉结旁，故表现出瘿肿硬痛[9]。本研究显示LDL-C与FT4、HDL-C、APOB、TG、TC具有正相关，APOB与FT3、HDL-C、LDL-C、TG、TC也具有正相关，提示亚甲炎可能与血脂异常有一定关系。陈如泉[10]认为亚甲炎是外感病毒与情志内伤共同致病，风热毒邪侵袭人体，情志内伤可导致脏腑气机失调，气机失调引起精、气、血、津液的代谢异常，导致气滞、血瘀、痰凝等病理产物，阻碍气血运行，经脉失于濡养。有医家指出本病与肝郁气滞，气机不畅，津聚成痰，血阻成瘀，致使气、痰、瘀交结于颈前而发生頸前疼痛[11-12]。而传统医学认为血脂异常与“膏”“脂”相似，可归纳为“膏浊”、“眩晕”、“血浊”、“血瘀”等范畴，因此，亚甲炎发病时气滞血瘀进一步加重，痰凝聚于颈前，引起“血浊”、“血瘀”等，则血脂异常进一步加重。

亚甲炎是临床常见的一类自限性进展疾病，其发病机制尚未完全阐明，目前临床上以对症治疗为主，且易出现副作用、激素依赖、永久性甲减等诸多弊端，认真探讨自身免疫性甲状腺炎和本病的联系，减少糖皮质激素治疗的不良反应，避免激素依赖是今后研究的重点。在亚甲炎治疗过程中，应注重探索中医临床证型和甲状腺激素水平及血脂异常的关系，为进一步预防脂代谢紊乱提供依据，对治疗亚甲炎的临床工作提供治疗意义。

参考文献：

[1]中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南[J].中华内科杂志，2008，47（9）：784-788.

[2]Fatoureehi V，Aniszewki JP，Fatourechi GZ，et al.Clinical featuresand outcome of subaeute thyroiditis in an incidence eohort：olmstedcounty，minnesom，study[J].J Clin Endoerinol Metab，2003，88（5）：2100-2105.

[3]国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：230—233.

[4]姜酷.内分泌代谢病临床诊治[M].北京：科学技术文献出版社，2006：2321.

[5]陈家伦，宁光，潘长玉，等.临床内分泌学[M].上海.上海科学技术出版社.2011：393-395.

[6]翟中良，邹义春，王学斌.亚急性甲状腺炎患者血清甲状腺激素及免疫球蛋白测定[J].检验医学，2002，17（2）：85-86.

[7]Engkakul P，Mahachoklertwattana P，Poomthavorn P，Eponym：de Quervain thyoiditis[J].Eur J Pediatr，2011，170（4）：427-431.

[8]应长江，周晓燕，周冬梅，等.亚急性甲状腺炎患者炎性指标[J].中国医药科学，2014，4（19）：170-173.

[9]杨明丽，呼兴华，胡海兵，等.普济消毒饮配合解毒贴治疗亚急性甲状腺炎临床观察[J].陕西中医，2015，36（12）：1629-1630.

[10]陈继东，赵勇，徐文华，等.陈如泉教授治疗亚急性甲状腺炎的经验[J].时珍国医国药，2015，26（6）：1506-1507.

[11]余欢欢.张广德教授辨治亚急性甲状腺炎的经验[J].环球中医药，2015（4）：476-477.

[12]常月蒲，路波.路波主任医师用免煎银翘散加减治疗亚甲炎的临床经验[J].光明中医，2015，30（1）：25-26.

（收稿日期：2019-05-06）