杨若俊 熊磊 尹蔚萍 汪巧玲 万选 刘玉

摘要：介绍熊磊教授治疗女童单纯性乳房早发育的临床经验，主要从发病因素，中医对天癸的认识、乳房经络属性分析本病发病机制，从选方用药、病后调护等方面介绍老师临证治疗本病的特点及用药经验，并附验案一则。

关键词：女童;单纯性乳房早发育;熊磊;名医经验

中图分类号：R655.8   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）08-0001-03

性早熟按临床表现和发病机制可分为中枢性性早熟和外周性性早熟，以中枢性性早熟最常见。不完全性（部分性）性早熟是中枢性性早熟的特殊类型，为孤立的性发育表现，不伴有其他性征的发育，包括单纯性乳房早发育、单纯性阴毛早现和单纯性早初潮，最常见的类型为女孩单纯性乳房早发育[1]，单纯乳房早发育（Premature The larche PT）由Wilkins[2]于1965年首先提出，其定义为：女孩8岁前孤立性乳房发育，而无其它第二性征成熟体征出现。以前认为此病多为良性自限性疾病，无需治疗。然而，近期的临床调查及研究表明，乳房早发育女童的活动能力、社交能力和学校情况均较正常女童欠缺，并存在不同程度的心理行为问题[3]，在不同程度上影响患儿的生活、学习情况，亦可影响其身高及骨龄的发育，且部分患儿可转变为真性性早熟而无明显的先兆[4]。乳房早发育常常是性早熟最早出现的症状，临床因此就诊的患儿，大多病程较短，且难以判断是否有生长加快等第二性征成熟体征的出现。因此，针对本病的早期干预及治疗日益受到医务工作者的重视，尤其在中医药治疗方面，优势日渐突出[5]。

熊磊教授是全国第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任云南中医药大学校长。国务院政府特殊贡献津贴专家、国家卫生计生突出贡献中青年专家、国家中医药管理局中医儿科学重点学科学术和学科带头人、云南省名中医、云南省中医药领军人才。从事儿科医疗、教学、科研工作30余年，老师博采众长，兼容并蓄、勇于创新，擅长治发热、咳喘、厌食、抽动症、性早熟等儿科常见病及疑难病，凸显廉、简、稳、效的用药特色，临床疗效显著，现将其诊治女童单纯性乳房早发育的经验总结如下。

1 病因分析

单纯乳房早发育及中枢性性早熟的发病机制目前仍不完全清楚，已有的研究认为与营养结构、遗传、地域、环境等因素关系密切[6][7]，通过长期临床诊治该类患儿，认为引起本病的原因主要与饮食、环境、不良生活习惯等相关。

1.1 饮食因素 主要是嗜食肥甘厚味之品，过食肉类、高蛋白、海鲜等食品，或长期服用营养滋补品、经常食用含防腐剂色素食品等相关。

1.2 环境因素 主要是接触一些天然激素或植物性激素、误用成人护肤品、长期使用塑料制品、环境化学污染等因素相关。

1.3 不良生活习惯 主要是户外活动较少、长时间观看电视、过晚睡觉、熬夜、喜食夜宵等因素相关。

2 病机分析

2.1 中医学对天癸的认识

2.1.1 天癸的生理功能 天癸的物质基础是肾精，即父母的生殖之精[8]，受后天水谷精微的滋养，才能逐渐发育成熟并发挥其生理作用。天癸是以“相火”形式表现，天癸产生到一定时期后才有性生理发育及生殖方面的能力和要求[9]。

2.1.2 天癸与五脏关系 天癸是通过与脏腑经络的关系来发挥生理作用，其中主要是与肝脾肾密切相关。肾气是天癸的基础物质，天癸的“至”与“竭”是以肾气盛与衰为前提，而天癸发育成熟有赖水谷精微的滋养，脾胃化生气血，气血化生肾中阴精，肾精中精粹部分又化生天癸，所以说天癸的化生之源乃为脾胃，故曰“脾养天癸”[10]。天癸按时泄溢有赖于肝气疏泄调达，肝参与生殖之精的化生，从而能影响天癸进而影响人的后天生殖[11]。

2.1.3 天癸的时限性 《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子…。”说明天癸有特定的时限性，即“至”与“竭”之间，具有“萌发-成熟-旺盛-衰竭”时间特点[12]。

2.2 乳房的經络归属 足阳明胃经行贯乳中;足太阴脾经，络胃上膈，布于胸中;足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行;足少阴肾经，上贯肝膈而与乳联。故有女子乳头属肝，乳房属胃之说，所以乳房疾病与肝、胃、肾经有密切联系。

通过中医对天癸认识可分析出女童乳房的发育是由天癸的生理功能控制，而什么时候开始发育则由天癸的时限性所控制，故女童乳房早发育是天癸受到较好的水谷精微滋养具备了相应的生理功能，加之受到外界各种因素影响后导致天癸萌发过快并成熟，打破了其正常的时限性而引起。故本病的发生其本在肾，由于肾阴不足，不能敛阳潜藏，导致天癸过早活动而表现为相火妄动，其标在肝脾，由于脾失健运，生湿酿痰积于乳络，肝失疏泄调达，导致乳房早发育伴肿痛。本病病位在肾，与肝脾两脏密切相关。

3 治法选方

根据上述病因病机，熊磊教授认为天癸为人体生殖之精，小儿本为稚阴稚阳之体，不可抑制泻伐太过，以免损及元阴元阳，影响儿童正常的生长发育，故治疗本病应以滋阴潜阳、敛藏相火为主以治其本，而非攻伐肾阳，并用散结消肿、化痰通络之法以治其标。故选取了滋阴降火的代表方知柏地黄汤进行加减化裁，根据本病特点及临床经验，选用原方中的知母、黄柏、生地黄、泽泻四味药，加入龟甲、浙贝母、夏枯草、丝瓜络创制了龟甲泻火散结汤作为治疗本病的基本方，临床收效显著。

4 方解及加减运用

龟甲泻火散结汤药物组成如下：醋龟甲30 g，生地黄10 g，黄柏10 g，知母10 g，泽泻10 g，浙贝母10 g，夏枯草10 g，丝瓜络10 g，甘草5 g。其中醋龟甲味咸、甘，微寒。归肝、肾、心经，具有滋阴潜阳，益肾强骨，养血补心之功。故本方以醋龟甲滋阴潜阳为君药，以知母、黄柏、生地黄、泽泻为臣药，取知柏地黄丸之意，生地黄滋肾阴，益精髓，泽泻泻肾降浊，助君药以滋肾阴，知母苦甘而寒，能“益肾水”而滋肾燥，行于下而泻相火，黄柏苦寒，能坚阴，功擅泻相火、退虚热。二药配伍，可直入下焦，滋肾阴而降虚火，滋阴则虚火得制，虚火退则有益于阴液之复[13]。故四味臣药共辅君药育阴潜阳，兼能泻相火以治其本，佐以浙贝母、夏枯草软坚散结治其标，丝瓜络通经活络，清热化痰，以通乳络为使，甘草调和诸药，全方共奏滋阴潜阳，泻火散结之功。

在临证时以此方作为基础方，根据患儿的临床症状及疾病发展情况进行加减运用。若患儿性格急躁易怒，肝郁气滞者加用柴胡10 g，郁金10 g，青皮10 g疏肝解郁;乳核硬肿疼痛明显可加用荔枝核15 g，橘核15 g，玄参10 g散结消肿;五心烦热者加淡竹叶10 g，莲子10 g，灯芯草5 g。

5 病后调护

本病系外因作用于内因而引起发病的，故在治疗本病时，老师主张除服用中药控制外，对个人的饮食习惯、生活习惯及环境因素还要加以纠正和干预，在服药期间或是症状得到控制后进行调理时均告知家长要控制患儿高能量、高蛋白、高脂、高营养食物的摄入，改变不良生活习惯，如应做到夜间10点前睡觉，不熬夜，不长时间看电视、玩手机游戏等。老师认为本病只有建立良好的习惯才能取得较好的控制效果，中医药虽能快速缓解本病的临床症状，但导致本病的一些危险因素未能得到很好的控制，仍能导致本病进一步发展为真性性早熟。

6 病案举隅

患儿，女，7岁。左侧乳房肿胀疼痛1月余。患儿3月前突然出现左侧乳房肿胀疼痛，可触及约1.5 cm×2 cm大小乳核，家长带至儿童医院诊治，曾检查腹部B超、性激素、骨龄片等检查，未见明显异常。为进一步治疗于2017年7月到本院门诊就诊，家长诉患儿左侧乳房肿胀疼痛，性格较急躁易怒，夜寐多梦出汗，大便干结，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉细数。辨证属阴虚火旺，痰凝乳络之证，治宜滋阴潜阳，泻火散结，予龟甲泻火散结汤加减。处方如下：醋龟甲30 g，生地黄10 g，黄柏10 g，知母10 g，泽泻10 g，浙贝母10 g，夏枯草10 g，丝瓜络10 g，甘草5 g，荔枝核15 g，橘核15 g，柴胡10 g，郁金10 g，青皮10 g，瓜蒌皮10 g。上方服用10天，复诊时家长诉患儿乳房已无胀痛，乳核未见明显增大，大便易解。守上方继续服用10天，患儿乳房早发育情况基本得到控制，随访半年另側乳房未见发育。

参考文献：

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