汪 洋，张 未，刘 洋

(湖北省妇幼保健院，湖北武汉 430070)

进行性家族性肝内胆汁淤积症(PFIC)是一组常染色体隐性遗传性疾病，最初于1969年被报道。该病以严重的肝内胆汁淤积为表现并伴有肝功能损害。病因为基因突变导致胆汁酸的合成、分泌及排泄等代谢调节机制紊乱，逐渐进展为肝硬化及肝功能衰竭等终末期肝病并导致死亡[1]。根据突变基因的不同，可分为6种类型，既往国内外文献研究报道以PFIC1～3型较多多，但PFIC5型国内报道病例极少，国内仅广西医科大学CHEN等[2]于2012年报道了从78例胆汁淤积性肝病患儿中检测出1例NR1H4基因突变导致的PFIC5型病例。现对一例在湖北省妇幼保健院就诊，经医学外显子检测发现NR1H4两处杂合突变并诊断为PFIC5型的患儿临床资料进行总结，现报道如下。

1 病例资料

1.1一般资料 患儿，男，初次本院就诊年龄为2月5天，为抱养儿，养母诉为第一胎第一产，足月妊娠，顺产，人工喂养，家族遗传代谢病史不详。因皮肤黄染50余天来本院诊治，入院前已在武汉儿童医院住院并予更昔洛韦等抗感染及利胆治疗17 d，出院后口服肌苷片、熊去氧胆酸等治疗1周。复查肝功能无改善， ALT、AST增高，胆红素增高且以结合胆红素为主，胆汁酸明显增高，但谷氨酰转肽酶(GGT)不高。病程无发热，无白色大便，无抽搐及惊厥、无腹胀及便秘；无皮肤黏膜出血情况，但随访至患儿4月龄出现大便带血。体格检查：初次就诊无特殊面容，皮肤轻-中度黄染，肝右侧肋下1.5 cm，质软。4月龄时前额较为突出，皮肤巩膜仍有轻-中度黄染，肝右侧肋下2.5 cm，质地中等，家属诉患儿喜毛巾揉擦皮肤，可能与患儿胆汁淤积致瘙痒有关。

1.2肝功能及凝血功能、病原学等检查 该患儿多次复查肝功能，均提示ALT、AST增高，胆红素增高且以结合胆红素为主，胆汁酸及碱性磷酸酶明显增高，但GGT正常。凝血明显异常， PT、APTT、TT延长， FIB下降，且经补充维生素K1无好转。血培养阴性，EB病毒血清学检查阴性，血清肺炎支原体抗体阴性。武汉儿童医院查尿液巨细胞病毒DNA阳性，2次检查巨细胞病毒抗体IgG及IgM阳性，但入院后查TORCH全套仅巨细胞病毒IgG抗体阳性，其余阴性。输血前检查及甲、乙、丙、戊肝标志物阴性。血氨基酸串联质谱未见异常，尿有机酸代谢筛查示：3-羟基丙酸增高，提示酮尿；辛酸、己二酸、辛二酸增高。双耳脑干听觉诱发电位正常。甲状腺功能未见异常，血氨正常，铜蓝蛋白检测阴性。甲胎蛋白(AFP)明显增高，不同时间的检测结果分别为160 710 IU/mL(年龄1月21天，武汉儿童医院检查结果)、54 000 ng/mL(2月6天)、>54 000 ng/mL(4月龄，检验科标注稀释到最上限)。血气分析、电解质、乳酸及肾功能、血脂基本正常。血氨增高，为76.2 μmmol/L(参考值10～47 μmmol/L)。大小便常规初次就诊检查时无异常。4月龄时出现便血，查大便隐血阳性，白细胞阴性。

1.3肝胆B超及影像学检查资料 1月21天时心脏彩超提示卵圆孔未闭或房间隔缺损。2月5天时腹部B超示肝脏右肋下2.4 cm，脾脏左肋下1.5 cm。4月龄复查肝胆B超肝脏右肋下2.5 cm，脾脏左肋下1.5 cm。肝胆平扫加MRCP未见异常。胸腹部平片未见异常。

1.4基因检测结果 因患儿是抱养儿，其具有遗传关系的母亲拒绝提供血样，其具有遗传关系的父亲无法明确，因此基因检测只抽取了该患儿的血样，无法进行遗传关系的家系验证。基因检测由武汉康圣达医学检验公司完成。通过安捷伦外显子芯片捕获+高通量测序对医学外显子5 000种疾病进行筛查，发现该样本12号染色体chr12-100926349位置(位点1)及chr12-100934587位置(位点2)在PFIC5型相关基因 NR1H4 发现两处杂合突变(见图1、2)。位点1:胸腺嘧啶变为鸟嘌呤(c.589T>G )，导致氨基酸改变，半胱氨酸变为甘氨酸(p.Cys197Gly )；位点2：胞嘧啶变为鸟嘌呤(c.1099C>G )，导致氨基酸改变精氨酸变为甘氨酸(p.Arg367Gly )。遗传学分析认为若两处杂合突变分别来自其父母，则为复合杂合突变，则可能为患者疾病发生的致病突变；若两处杂合突变均来自父亲或母亲一方，则不构成发病条件。

图1 验证位点1存在c.589T>G的杂合突变

图2 验证位点2存在c.1099C>G的杂合突变

1.5治疗情况 该患儿入院后予口服熊去氧胆酸、联苯双酯，补充脂溶性维生素A、D、E、K，静滴思美泰及还原型谷胱甘肽护肝治疗，同时予益生菌口服调节肠道菌群，住院1周完善检查后出院继续口服上述护肝及利胆退黄药物，并换用强化中链脂肪酸的蔼儿舒奶粉喂养，门诊随访发现胆汁淤积及肝功能好转不明显，胆红素及胆汁酸水平无明显下降，波动较大甚至出现继续增高。ALT及AST的短暂下降可能来自联苯双酯显著的降酶作用，不代表肝细胞损害的修复及好转。而且患儿凝血功能持续异常，经补充维生素K1不能改善，后期出便血症状可能与其凝血功能异常相关。

2 讨论

由NR1H4基因突变引起的PFIC5型的临床资料目前极少，2016年斯坦福大学医学中心的露西尔·帕卡德儿童医院描述了2个独立家庭的4位因NR1H4基因突变诊断为PFIC5型患儿的临床特征[1]：新生儿期即出现的严重的持续性的胆汁淤积，肝功能损害，出现腹水和胸水，迅速进展为终末期肝病。非维生素K1缺乏所致的凝血功能异常、水平正常或降低的GGT、水平异常增高的血清AFP和胆汁酸及胆盐输出泵(BSEP)基因(ABCB11)的表达缺失、凝血因子Ⅴ和Ⅶ的明显下降。肝脏病理检查提示弥漫性巨细胞增生、肝细胞气球样变及毛细胆管胆汁淤积。 国内广西医科大学附属第一医院CHEN等[2]描述了1例NR1H4终止密码突变(R176X ，CGA-TGA)所致的胆汁淤积性肝病婴儿的资料：在药物治疗效果不不佳后进行了胆道冲洗，复查肝功能示ALT及AST、胆红素及胆汁酸水平立即有明显下降，但3周后肝功能指标反弹,后期肝胆B超检查提示腹水及肝硬化，肝脏病理提示肝细胞及毛细胆管广泛性胆汁淤积、间质纤维化。

国内王中林等[3]将胆汁淤积性肝病分为低GGT型及高GGT型，一般认为低GGT型包括先天性胆汁酸合成缺陷，如PFIC1～2型，PFIC5型临床特点型尚缺乏大样本的病例资料。该患儿以低GGT型胆汁淤积伴肝功能损害为特征，其他特征包括极高的AFP、胆汁酸增高、持续的凝血功能异常、低纤维蛋白原血症(补充维生素K1无改善)、皮肤瘙痒，国外文献报道持续异常的凝血功能异常可能是PFIC5型与其他原因导致的胆汁淤积性肝病的主要鉴别依据[4]。该患儿凝血功能持续异常，考虑肝穿刺可能导致出血的风险，而且家属不同意肝穿刺检查，因此未能行肝脏病理检查。其基因检测提示12号染色体NR1H4基因两处杂合突变，遗传学分析认为复合杂合突变才能构成发病条件，因与患儿有遗传学关系的父母无法提供血样进行家系验证，但患儿的上述临床特点与国外GOMEZ-OSPINA 等[1]描述的NR1H4基因突变所致的PFIC5型的特征一致，故考虑该患儿NR1H4基因的复合杂合突变。该患儿至4月龄时体质量7.5 kg，体格生长发育暂无明显落后，但经药物治疗后临床症状及肝功能生化指标无改善，并出现消化道出血。考虑药物保守治疗效果不佳，推荐至华中科技大学同济医院儿外科就诊，随访患儿诊治情况，家属表示同济医院认为手术意义不大，建议至上海金山医院诊治。再次随访，家属表示当前仍以口服护肝及利胆退黄药物治疗，复查肝功能，ALT、AST及总胆红素、胆汁酸水平均较以前增高。

NR1H4基因位置为12q23.1，由其编码的法尼酯X受体(FXR)是胆汁酸盐代谢的关键调节因子，也是核受体蛋白家族成员之一[5]。PFIC5型是由于NR1H4基因突变导致FXR功能丧失，使胆汁酸盐的合成失去抑制，胆汁酸排出障碍，肝细胞损害所致。在体内，FXR接收胆汁酸信号激活并进行反馈调节，是维持体内胆汁酸稳态最重要的核受体蛋白。当胆汁酸分泌增多时，FXR激活并反馈抑制胆汁酸的从头合途径，并促进胆汁酸向小肠的分泌。在药物损伤、炎症、脂肪肝等条件下，FXR激活并在转录、蛋白水平调控胆汁组分转运体 ABCB11/BSEP、ABCB4基因的表达以减轻肝损害[6]。NR1H4基因突变引起FXR调节功能丧失导致胆汁酸盐的代谢调节紊乱，影响BSEP及多种耐药蛋白3(MDR3)基因的表达已经被证实与遗传性的肝内胆汁淤积相关[7]。此外，有文献报道FXR诱导纤维蛋白原及激肽原的合成，并且与血液凝固途径的多个步骤相关[8-9]。这种早期即出现的非维生素K1缺乏的凝血功能障碍在其他类型PFIC中并不常见[10]。此外，研究发现FXR能抑制肿瘤坏死因子介导的肝细胞炎性反应，在肝细胞的保护中其重要的调节作用[11]。目前发现FXR还与炎症性肠病、胆结石及妊娠期肝内胆汁淤积相关[12-13]。

总之，目前由NR1H4突变导致的PFIC5型的临床资料极少，对照本病例及国外文献资料，较早出现并迅速进展的肝功能损害，非维生素K1缺乏所致的凝血功能异常(低纤维蛋白原血症)，极高的AFP水平、正常或下降的GGT及胆汁酸水平，碱性磷酸酶水平的明显增高且无法检测出PFIC其他相关基因突变可能是该病的主要特征。GOMEZ-OSPINA等[1]报道该型PFIC预后不良，包括熊去氧胆酸等药物治疗及肝移植均未取得满意效果。非移植性外科手术治疗(部分胆汁外分流术、部分胆汁内分流术及完全性胆汁分流术)已应用于其他类型的PFIC病例并取得了一定的疗效[14-15]，但该治疗对该患儿及其他PGIC5型患儿的治疗效果尚需继续随访观察。