殷红霞 辛玉英 都连军

[摘要] 目的 探討人性化干预管理联合进食体位指导在脑卒中患者中的应用效果。 方法 分析2015年1月～2018年1月大连市中心医院收治的200例脑卒中患者的临床资料，根据干预措施分为普通干预组（100例）和联合干预组（100例）。观察两组患者干预前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、改良Rankin量表（mRS）评分、日常生活活动能力（Barthel index）指数和上肢运动功能（Fugl-Meyer）评分情况，观察两组患者洼田饮水试验评级情况。 结果 两组患者干预前NIHSS评分、mRS评分、Barthel指数、Fugl-Meyer评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），干预后两组患者NIHSS评分、Barthel指数、Fugl-Meyer评分均高于同组干预前，mRS评分低于同组干预前，差异有统计学意义（P < 0.05），且联合干预组患者干预后NIHSS评分、Barthel指数、Fugl-Meyer评分高于普通干预组，mRS评分低于普通干预组，联合干预组患者洼田饮水试验评级优于普通干预组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 人性化干预管理联合进食体位指导在脑卒中患者中应用，可以改善患者神经功能、日常生活能力和运动功能，提高吞咽功能，值得临床推广应用。

[关键词] 人性化干预管理;进食体位指导;脑卒中;美国国立卫生研究院卒中量表;日常生活活动能力;上肢运动功能;洼田饮水试验

[中图分类号] R473.47          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（a）-0181-04

Application effect of humanized intervention management combined with catering posture guidance in cerebral apoplexy patients

YIN Hongxia1   XIN Yuying2   DU Lianjun1

1.No.2 Department of Neurology， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian   116033， China; 2.Convalescent Unit， Dalian Municipal Central Hospital， Liaoning Province， Dalian   116033， China

[Abstract] Objective To approach effect of humanized intervention management combined with catering posture guidance in cerebral apoplexy patients. Methods From January 2015 to January 2018， in Dalian Municipal Central Hospital， the clinical data of 200 patients with cerebral apoplexy were analyzed， they were divided into general intervention group （100 cases） and joint intervention group （100 cases） by different intervention. The National Institute of Health Stroke scale （NIHSS） score， modified Rankin scale （mRS） score， Barthel index and Fugl-Meyer score of patients in two groups before and after intervention were detected， the Sumida drinking water test grade of patients in two groups were detected. Result The NIHSS score， mRS score， Barthel index and Fugl-Meyer score of patients in two groups before intervention were compared， the differences were no statistical significance （P > 0.05）. The NIHSS scores， Barthel index and Fugl-Meyer scores in two groups were higher than before intervention， the mRS scores were lower than before intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）; and the NIHSS scores， Barthel index and Fugl-Meyer scores of joint intervention group after intervention were higher than general intervention group， the mRS score was lower than general intervention group， the Sumida drinking water test grade in joint intervention group were better than general intervention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of cerebral apoplexy patients by humanized intervention management combined with catering posture guidance， which could improve nerve function， Barthel and Fugl-Meyer， increase swallowing function， it is worth to be used.

[Key words] Humanized intervention management; Catering posture guidance; Cerebral apoplexy; National Institute of health stroke scale; Activity daily living; Fugl-Meyer; Sumida drinking water test

脑卒中作为诱发人类死亡的重要脑血管疾病，其也是造成人类死亡的三大疾病之一，脑卒中在我国脑血管病死亡原因中排第一位[1-2]。脑卒中患者往往并存着神经功能损伤，患者即便是临床治疗后也可能存在不同程度的后遗症[3-4]。其中吞咽功能障碍是脑卒中患者最为常见的后遗症，其对于患者的进食、呼吸均造成或大或小的影响[5-6]。吞咽功能障碍如果得不到及时的护理，可能发生误吸误咽、食管反流，甚至可能造成吸入性肺炎，从而对脑卒中患者预后康复造成严重的影响[7-8]。目前，关于脑卒中患者临床护理的报道较多，但是人性化干预管理联合进食体位指导的应用鲜有报道[9-10]。笔者通过分析选取大连市中心医院（以下简称“我院”）神经内科和康复科脑卒中患者临床资料，对人性化干预管理联合进食体位指导对脑卒中患者影响情况进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2015年1月～2018年1月我院神经内科和康复科收治的200例脑卒中患者临床资料，根据干预措施的不同进行分组。普通干预组100例，其中男63例，女37例;年龄42～75岁，平均（59.8±12.3）岁;文化程度：高中及以下50例，高中以上50例。联合干预组100例，其中男62例，女38例;年龄46～77岁，平均（58.2±13.6）岁;文化程度：高中及以下54例，高中以上46例。纳入标准：①患者年龄19～78岁;②患者发病时间<4.5 h;③采用头CT等影像学检查，结合临床诊断确诊为脑卒中病例;④患者有不同程度的神经功能缺损症状，临床体征持续时间>0.5 h，同时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分4～24分。排除标准：①心、肝、肺、肾重要脏器疾病患者;②精神类疾病，无法进行语言沟通患者;③恶性肿瘤患者。两组患者年龄、性别、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 普通干预组  根据脑卒中临床特点，给予常规护理干预，遵医嘱告知患者按时服药，提高患者日常生活护理水平，帮助患者进行康复性训练。

1.2.2 联合干预组  在对照组的基础上采用人性化干预管理联合进食体位指导：①针对患者脑卒中病情变化，患者可能出现各类不良心理情绪。护理人员要注意分析脑卒中患者不良心理情绪的来源，针对性的给予心理疏导，真正从患者的角度出发，倾听患者内心深处的声音，给予患者心理上的抚慰，改善患者不良情绪，提高患者战胜疾病的自信心。②脑卒中患者可能存在一定程度的吞咽困难，护理人员针对此类情况给予咽部刺激，采用少量水加入少许冰冻生理盐水，浸润无菌棉签，对患者的后腭弓软腭、舌根部、咽喉壁轻微触碰，同时采用冰块对患者的口唇部、脸颊部轻微快速的拍扫。③患者急性发作早期，可能处于昏迷状态，处于卧床休养，通过鼻饲法，做好机体营养补充，鼻饲的过程中，要将患者床头轻微的抬起来，角度≤30°，并且对营养液温度进行控制，大概在37℃左右。④患者意识状态较差时，需要及时的进行呼吸道湿化处理，如果患者不能自行排痰，可以采用密闭式吸痰法，促進患者排痰。⑤做好进食体位指导：脑卒中患者早期处于昏迷或者是卧床休养状态，在进行鼻饲法营养时，护理人员要注意帮助患者调整进食体位，将床头抬高30°～60°，保持30 min，对体位进行适当调整后，在进行鼻饲法营养或者是给予患者喂食，患者进食结束之后，帮助患者做好口腔护理，保持进食体位30 min，再采取仰卧位。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组患者干预前后NIHSS评分、改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分情况  NIHSS评分标准[11]：包括意识、视野、面部神经功能、肢体运动、感觉、语言等方面，评分范围0～42分，分数越低提示患者神经功能恢复越不理想。mRS评分标准[12]：主要根据患者神经功能症状、日常生活、工作能力情况进行评价，评分范围0～6分，分数越高提示患者状况越差。

1.3.2 观察两组脑卒中患者护理前后日常生活活动能力（Barthel index）指数和上肢运动功能（Fugl-Meyer）评分情况  Barthel指数主要是观察患者日常生活的各项行为完成情况，总分100分，随着分数升高，患者生活活动能力越好[13]。Fugl-Meyer评分是观察患者肢体的运动行为情况，总分100分，随着分数升高，患者肢体运动能力越好[14]。

1.3.3 观察两组脑卒中患者洼田饮水试验评级情况  患者在坐位的情况下将30 mL温开水饮下，对患者饮水过程进行评估，从而反映患者吞咽情况。1级：患者一口将30 mL温开水咽下，饮水过程不足5 s;2级：患者可以一次性饮下30 mL温开水但是饮水的时间>5 s，饮水过程中不会发生呛咳;3级：患者可以一次性咽下30 mL的温开水，偶尔有呛咳发生;4级：患者需要分2次咽下30 mL温开水，咽水过程中会有呛咳出现;5级：患者在咽下30 mL温开水过程中，频频出现呛咳，咽下30 mL温开水有一定的难度[15]。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料用率表示，采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后NIHSS评分、mRS评分情况

两组患者干预前NIHSS评分、mRS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预后，两组患者NIHSS评分均高于同组干预前，mRS评分低于同组干预前，差异有统计学意义（P < 0.05）。联合干预组患者干预后NIHSS评分高于普通干预组，mRS评分低于普通干预组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者干预前后Barthel指数、Fugl-Meyer评分情况

两组患者干预前Barthel指数、Fugl-Meyer评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预后，两组患者Barthel指数、Fugl-Meyer评分均高于同组干预前，差异有统计学意义（P < 0.05）。联合干预组患者干预后Barthel指数、Fugl-Meyer评分高于普通干预组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者洼田饮水试验评级情况

联合干预组患者洼田饮水试验评级优于普通干预组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

缺血性脑卒中属于神经内科多发性疾病，其常会并发吞咽功能障碍，其原因是脑实质充血、水肿诱发的，会损伤患者兩侧的运动神经元，扰乱延髓运动神经核，进而诱发中枢性瘫痪临床症状[16-17]。脑卒中患者一旦出现吞咽功能障碍，很难自我调节，需要给予有效的护理干预才能提高吞咽能力[18-19]。

本研究通过分析我院200例脑卒中患者临床资料，结果发现，两组患者干预前NIHSS评分、mRS评分、Barthel指数、Fugl-Meyer评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示两组患者干预后神经功能、日常生活能力、运动功能评分情况比较具有可比性，干预后普通干预组和联合干预组患者NIHSS评分、Barthel指数、Fugl-Meyer评分均高于干预前，mRS评分低于干预前，联合干预组患者干预后NIHSS评分、Barthel指数、Fugl-Meyer评分高于普通干预组，mRS评分低于普通干预组，联合干预组患者洼田饮水试验评级优于普通干预组，提示人性化干预管理的根本是以人为本，以医护一体化作为管理模式，护理人员深入了解患者的心理需求，制订更加有针对性的干预管理措施[20]：①脑卒中患者心理情绪的护理：脑卒中患者因病情变化，在心理上肯定会发生不同程度的变化，焦虑、抑郁、疑惑等情绪可能单独存在，也可能多个情绪并存。护理人员要根据患者的心理变化特点，给予一定的心理支持，帮助患者调整心理状态，卸下心理包袱，缓解应激性心理异常反应，从而更好地提高临床治疗依从性。②吞咽功能康复训练：脑卒中诱发的神经功能损伤是有目共睹的，患者各项生理机能受到严重的影响，如吞咽功能障碍，对于患者营养摄入造成不利影响。护理人员需要指导患者进行吞咽肌力练习，提高口腔相关肌肉的协调性，避免废用性萎缩，并且帮助患者掌握吞咽功能技巧。另外还可以通过对患者口腔相关位点的良性刺激，帮助大脑重塑运动反射区，提高神经反射敏感性，降低运动阈值，从而改善患者的吞咽功能。③脑卒中患者对于食物的类型、摄入量需要严格控制，降低误吸、误咽的发生。用餐前后还要注意做好口腔护理，清除食物残渣和口腔分泌物，避免感染的发生。

本研究患者采用鼻饲法给予营养补充，这在一定程度上可能增加了吸入性肺炎的风险性，进食过程中体位指导显得尤为重要。患者进食前，要将头肩部抬高30°体位，保持一段时间后再进行鼻饲，一定要注意角度保持在30°，角度过小会减弱体位指导的效果，影响患者吞咽动作完成，从而增加了误吸、食管反流的风险性。进食体位指导是利用自然重力的原理，加强体位指导后，通过体位变换，促使口腔内的分泌物、食物残渣向咽部聚集，进而促进患者自主性吞咽动作，这样可以降低患者由于长期卧床造成的误吸。另外鼻饲患者在进食前和进食后均维持30°体位30 min，不仅保持了呼吸道通畅，避免了因咳喘引起的误吸、误咽。除此之外，通过体位指导可以增强患者廓酸能力，促使食管、咽喉的位置高过胃部，这样降低了胃部内容物发生反流的风险，减少了并发症的发生，利于患者预后的恢复，目前关于此类研究较少，本研究具有一定的创新意义。

综上所述，人性化干预管理联合进食体位指导在脑卒中患者中应用，可以改善患者神经功能、日常生活能力和运动功能，提高吞咽功能，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]  舒晓燕，姜海萍.进食体位对脑卒中后吞咽障碍并发症的影响分析[J].实用临床护理学杂志，2017，2（50）：43-44.

[2]  Uchino K，Hernandez AV. Dabigatran association with higher risk of acute coronary events：meta-analysis of noninferiority randomized controlled trials [J]. Arch Iternn Med，2012，172（5）：397-402.

[3]  黎桂婵，潘锋.脑卒中吞咽障碍患者进食体位依从性对误吸发生率的影响[J].齐鲁护理杂志，2016，22（17）：96-97.

[4]  刘廷臻，张莉莉.脑卒中吞咽障碍患者进食体位依从性对误吸发生率的影响[J].中国农村卫生，2017，12（114）：86.

[5]  中华医学会精神病学分会脑血管病组、神经康复学组.中国卒中康复治疗指南简化版[J].中华神经科杂志，2012， 45（3）：201.

[6]  黄宏.理对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及营养状态的影响[J].国际护理学杂志，2014，33（10）：2713.

[7]  Zander U，Cianci M，Foos N，et al. Merging of synchrotron serial crystallographic data by a genetic algorithm [J]. Acta Crystallogr D Struct Biol，2016，72（Pt9）：1026-1035.

[8]  蒋愈娇，文国强，黄莉.人性化干预管理联合进食体位指导预防脑卒中后吞咽障碍患者肺部感染的应用研究[J].中华医院感染学杂志，2018，28（19）：3019-3022.

[9]  刘廷臻，张莉莉.脑卒中吞咽障碍患者进食体位依从性对误吸发生率的影响[J].中国农村卫生，2017，12（114）：86.

[10]  梁艳桂，吴海科，谭峰，等.化痰通络汤联合舌咽针刺治疗脑梗死后假性球麻痹所致吞咽困难疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2016，25（18）：1974-1976.

[11]  陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381-383.

[12]  全国脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-381.

[13]  王新德.实用临床神经病学[M].北京：科学技术文献出版社，2007：619-620， 630.

[14]  应海丽，江崇凤，胡娇芬.集束化护理在脑卒中偏瘫患者良肢位摆放中的应用效果[J].实用临床医学，2017， 18 （10）：74-75.

[15]  杨晨晨，纪小凤，马海丽，等.进食体位对脑卒中后吞咽障碍患者相关并发症影响的Meta分析[J].护士进修杂志，2016，31（24）：2223-2227.

[16]  盛晗，邵圣文，王惠琴，等.脑卒中患者康复锻炼依从性动态变化的研究[J].中华护理杂志，2016，51（6）：712-715.

[17]  李婉玲，兰红珍，孔婵.Bobath技术在脑卒中后偏瘫患者体位转移中的应用[J].护理学报，2018，25（1）：57-59.

[18]  韩修英，闫文艳，杨海英，等.心理干预对脑卒中并发抑郁焦虑患者的干预效果及对治疗依从性的影响[J].中国老年学杂志，2016，36（2）：412-414.

[19]  宋东庆，李淑景，王玉春，等.早期康复治疗在ICU脑卒中患者康复中的疗效观察[J].中国临床医生杂志，2018， 46（2）：171-173.

[20]  黃金英，周惠嫦.进食体位改变对脑卒中吞咽障碍病人误吸的研究[J].护理研究：中旬版，2013（29）：3256-3257.